Бешенство

Определение

Бешенство - острое зоонозное с природной очаговостью заболевание вирусной этиологии, передающееся при укусе животных и характеризующееся поражением центральной нервной системы и высокой (до 100%) летальностью (стандартное определение случая бешенства Центра контроля за заболеваниями - CDC, США).

Диагностика

Клинический критерий: острый энцефаломиелит, чаще всего ведущий к коме или смерти в течение 10 дней от момента появления клинических симптомов.

Лабораторные критерии:

Обнаружение вирусных Аг с помощью флюоресцирующих антител (в ткани мозга или нервов, окружающих волосяные фолликулы на затылке);

Выделение вируса бешенства в клеточной культуре или при заражении лабораторных животных из слюны, цереброспинальной жидкости или ткани центральной нервной системы;

Обнаружение вируснейтрализующих антител в титре 1:5 и выше (получение эффекта полной нейтрализации) в сыворотке или церебральной жидкости, при условии, что больной ранее не был вакцинирован.

Классификация случая. Подтвержденный - клинически похожее заболевание при лабораторном подтверждении.

Этиология

Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Lissavirus, семейства Rhabdoviridae. Он имеет палочковидную или пулевидную форму, содержит 2 Аг: растворимый S-Aг, общий для всех лиссавирусов; поверхностный V-Aг, ответственный за развитие противовирусных иммунных реакций.

Вирус образует эозинофильные тельца-включения (тельца Негри, или Бабеша-Негри) в клетках аммонова рога, коры, мозжечка и продолговатого мозга. Известно два варианта вируса: уличный (дикий), циркулирующий в природе среди животных; фиксированный, применяемый для изготовления вакцин против бешенства.

Фиксированный штамм получен Пастером путем многократного пассирования дикого вируса через мозг кроликов, в результате чего вирус приобрел новые свойства:

Утратил патогенность для человека;

Перестал выделяться со слюной;

Инкубационный период сократился с 15-20 дней до 7 сут и в последующем не изменялся.

Варианты близки по антигенному строению, поэтому вакцинация фиксированным штаммом создает невосприимчивость к уличному вирусу. Вирус культивируют путем внутримозгового заражения лабораторных животных и в культуре клеток.

Существует также вирус американского бешенства летучих мышей - наиболее существенно отличающийся от основного вируса типичного бешенства.

По современным представлениям, все названные вирусы относятся к одному виду - вирусу бешенства. Возбудитель бешенства во внешней среде обладает достаточно выраженной устойчивостью, хорошо переносит низкие температуры. В частности, в выделениях летучих мышей он сохраняется длительное время даже после высыхания и превращения в пыль, однако быстро погибает при кипячении, под действием УФ-лучей, этанола, 2% растворов хлорамина, лизола и карболовой кислоты.

Эпидемиология

Резервуар и источники инфекции - инфицированные животные (лисы, волки, собаки, кошки, летучие мыши, грызуны, лошади, мелкий и крупный рогатый скот). Вирус выделяется во внешнюю среду со слюной, которая становится заразной за 3-10 дней до начала заболевания.

В России отмечены очаги бешенства трех типов:

Природные очаги, в которых циркуляция вируса происходит в популяции красной лисицы, передаваясь волкам, енотовидным собакам, барсукам и др.;

Природные полярные, или арктические, очаги, где вирус существует в популяции песцов, передаваясь леммингам и др.;

Антропургические очаги, где вирус циркулирует в популяции бродячих собак, передаваясь кошкам и сельскохозяйственным животным.

Больной человек в естественных условиях эпидемической опасности не представляет. Описаны внутрибольничные случаи заражения, связанные с пересадкой роговицы глаза умерших от бешенства людей.

Инкубационный период у животных продолжается от 10 дней до нескольких месяцев, причем клинические симптомы болезни начинают проявляться уже после проникновения вируса в слюнные железы. У собачьих видов вирус в слюне появляется, как правило, не раньше, чем за 2-3 дня до заболевания. Болезнь практически всегда смертельна и редко длится более 5 дней. Таким образом, животное заразно примерно 10 последних дней жизни. Хронологически такая же примерно картина у кошачьих и у других видов животных, однако в их слюне вирус содержится в меньшей концентрации.

Инкубационный период у зараженного человека варьирует от 10 дней до года (в среднем 1 мес.) и зависит от вирулентности штамма, от места укуса и его массивности. Наиболее опасными бывают укусы в голову, шею и кисти рук, при такой локализации укуса и особенно, если поражения значительны, инкубация самая короткая (10 дней и более). При поражении нижних конечностей, особенно при незначительных укусах и ослюнении, инкубационный период может затянуться на несколько месяцев. У человека вирус также может появиться в слюне, однако его концентрация невелика, и это определяет практическую безопасность больного как возможного источника инфекции.

Летальность при развившихся клинических признаках болезни равна 100%.

Восприимчивость и иммунитет . Считается, что восприимчивость к бешенству среди людей не всеобщая. Очевидно, это зависит от особенностей индивидуальной восприимчивости и вирулентности возбудителя. Однако объективные данные дают пока основание оценить лишь третий фактор - инфицирующую дозу. Между вероятностью развития болезни и степенью нанесенной травмы имеется прямая зависимость: чем массивнее, тяжелее укусы, тем опасность развития бешенства выше. Наряду с этим важна не только инфицирующая доза, но и вероятность ее попадания в места, где теснее обеспечивается связь с ЦНС через чувствительные нервные стволы. В частности, кисти и пальцы рук сильнее снабжены чувствительными окончаниями - это и сказывается на опасности развития бешенства при их повреждении. Голова и шея также являются опасной локализацией укуса. В среднем при укусах в лицо и шею заведомо больным бешенством животным болезнь развивается в 90% случаев, при укусах в кисти рук - в 63%, а при укусах в проксимальные отделы рук и ног - лишь в 23% случаев.

Факторы риска . Профессиональная принадлежность (охотники, кинологи, ветеринары и др.), наличие бродячих собак. Заболевания бешенством становятся следствием позднего обращения укушенных за медицинской помощью, нарушения режима во время прививок или незавершенности цикла иммунизации, иногда следствием сопутствующих иммунодефицитных заболеваний.

Проявления эпидемического процесса. Бешенство регистрируют на всех континентах, исключая Австралию и Антарктиду. Некоторые островные государства (Великобритания, Мальта, Япония, Новая Зеландия) практически свободны от бешенства благодаря строгим карантинным мерам для ввозимых собак, кошек и других животных. В мире ежегодно более 50 тыс. человек умирают от бешенства, из них около 60% не обращались за медицинской помощью. Заболеваемость бешенством в России имеет неравномерное территориальное распространение. Ежегодно регистрируют от 5 до 12 случаев заболевания бешенством среди людей (табл. 14.16).

Таблица 14.16. Число случаев заболеваний бешенством в РФ в 1998-2009 гг.

Например, в 2007 г. зарегистрировано 8 случаев заболевания людей бешенством (5 - у жителей сельской местности). Случаев заболевания детей не отмечено. Выделяют природные и антропургические очаги бешенства. Эпизоотии болезни выявлены на территории 20 субъектов РФ. В целом около 1/3 случаев заболевания связано с заражением от диких животных (чаще всего лисы и волки) и более 70% - от домашних. За медицинской помощью по поводу укусов животными обращаются 300-450 тыс. человек ежегодно. В 2007 г. пострадало 418 708 человек (три летальных исхода, показатель на 100 тыс. населения - 293,9), в том числе детей до 17 лет - 119 927 случаев (436,5 на 100 тыс. населения, один летальный исход). Всего пострадало на 2,5% больше людей, чем в 2006 г., в том числе детей - на 19%.

В возрастной структуре пострадавших дети составляют 28,64%. Городские жители среди пострадавших составляют 77%.

Среди пострадавших от укусов животных зарегистрированы дети всех возрастов:

Дети до 1 года - 696 случаев, показатель - 47,8;

От года до 2 лет - 7598 случаев, показатель - 258,98;

От 3 до 6 лет - 26 212 случаев, показатель - 496,9;

До 14 лет - 101 310 случаев, показатель - 481,0.

Количество неблагополучных пунктов в стране составило в 2007 г. 4562, а число лабораторно подтвержденных случаев бешенства среди животных - 5503. Помимо огромной социальной значимости, бешенство имеет и серьезное экономическое значение. Экономический ущерб от бешенства животных и смертности людей от этой инфекции определяется затратами на оказание медицинской помощи людям и потерями от заболеваний, падежа и вынужденного забоя сельскохозяйственных животных, а также расходами на борьбу с безнадзорными животными и регуляцию численности диких животных - источников инфекции для человека. Затраты на вакцинацию диких и сельскохозяйственных животных ежегодно превышают 15 млн руб. Ежегодные затраты, связанные с применением импортного антирабического иммуноглобулина человека, составляют десятки миллионов рублей. На ликвидацию очагов бешенства затрачивается около 8-9 млн руб. Ощутимы и другие прямые и косвенные потери.

Жители сельских районов болеют значительно чаще, чем горожане. Среди заболевших практически отсутствуют дети раннего возраста и, напротив, преобладают лица активного возраста. Большинство заболевших - мужчины. Летне-осенняя сезонность связана с увеличением контактов с бродячими и дикими животными в это время. Преобладают повреждения опасной локализации: лицо, голова, пальцы рук и кисти.

Эпидемиологический надзор включает организацию и проведение эпизоотолого-эпидемиологического надзора, предусматривающего систему сбора, анализа и обмена информацией о случаях бешенства среди животных и людей, противоэпидемических и противоэпизоотических мероприятий на определенных территориях, которые служат основой для контроля эпидемиологической ситуации. Необходимо наладить четкую работу лабораторной службы, обеспечивающую быструю и эффективную диагностику бешенства у животных и людей.

Диагностика

Наиболее демонстративные клинические признаки заболевания: гидрофобия, аэрофобия, акустофобия, фотофобия, усиленное слюноотделение. Принципиально возможны при жизни больного выделение вируса из слюны или спинномозговой жидкости, а также постановка реакции флюоресцирующих антител на отпечатках с роговицы или биоптатах кожи. Однако в клинической практике это трудновыполнимо, и диагноз основывают на клинических проявлениях заболевания. Методом ретроспективной диагностики служит гистологическое исследование срезов головного мозга умершего в целях обнаружения телец Бабеша-Негри. Для выделения вируса используют мышей-сосунков, которых заражают интрацеребрально исследуемым материалом и наблюдают не менее 28 дней. Гибель животных через 6-7 дней позволяет предположить вирус бешенства.

Дифференциальная диагностика . Бешенство следует отличать от полиомиелита, парезов и параличей другой этиологии, столбняка, энцефалитов, ботулизма, истерии и алкогольного делирия. Большое значение в постановке правильного диагноза имеют анамнестические сведения об укусе или ослюнении животным, которое погибло или исчезло.

Лечение . После появления клинических симптомов спасти больных не удается. Пациентов помещают в затемненную звукоизолированную палату, применяют мероприятия и средства, облегчающие состояние больного. Вводят повторно пантопон, аминазин, димедрол, хлоралгидрат в клизмах, курареподобные препараты. При дыхательных расстройствах показаны трахеотомия и ИВЛ (искусственная вентиляция легких). Этиотропное лечение не разработано.

Прогноз при развитии заболевания - неблагоприятный.

Профилактика

Эпидемиологический надзор - это основа любой программы борьбы с бешенством, которая включает:

Своевременное качественное обследование очага и выявление пострадавших немедленно по получении экстренного извещения;

Проведение регулярного анализа подачи экстренных извещений травматологическими (хирургическими) пунктами и отделениями;

Подготовку врачей-травматологов (хирургов) для оказания антирабической помощи населению.

Профилактические мероприятия . Мероприятия по профилактике заболевания людей и животных бешенством регламентированы санитарными (СП 3.1.096-96) и ветеринарными (ВП 13.3.1103-96) правилами «Профилактика инфекционных болезней. Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных. 13. Бешенство». Кроме того, деятельность медицинских учреждений в этой области регламентируется Приказом Минздрава РФ от 07 10.1997 № 297 «О совершенствовании мероприятий по профилактике заболеваний людей бешенством».

В целях своевременной профилактики распространения бешенства диких животных сотрудники органов лесного хозяйства, охраны природы, охотничьего хозяйства, заповедников и заказников обязаны:

Регулировать численность диких хищных животных, проводить отстрел бродячих собак и кошек, браконьерствующих в охотничьих угодьях;

Отстранять от участия в охоте невакцинированных собак.

Руководители животноводческих хозяйств, предприятий, учреждений, организаций и граждане-владельцы животных обязаны:

Соблюдать установленные местной администрацией правила содержания собак, кошек, пушных зверей и хищных животных;

Доставлять принадлежащих им собак и кошек в сроки, устанавливаемые местной администрацией по представлению главного государственного ветеринарного инспектора района (города), в ветеринарные лечебно-профилактические учреждения для осмотра, диагностических исследований и предохранительных прививок антирабической вакцины;

Регистрировать принадлежащих им собак в порядке, устанавливаемом местной администрацией;

Не допускать собак, не привитых против бешенства, в личные подворья, на фермы, в стада, отары и табуны;

Принимать меры к недопущению диких животных к стадам, отарам, табунам, животноводческим помещениям; с этой целью выпасать сельскохозяйственных животных и содержать их на фермах, откормочных площадках, в летних лагерях под постоянной охраной с использованием вакцинированных против бешенства собак.

Порядок содержания, регистрации и учета собак и кошек в населенных пунктах определяет местная администрация. Специалисты ветеринарной и санитарно-эпидемиологической служб контролируют соблюдение этого порядка. Правила содержания обязательно предусматривают, что служебные собаки вне территории хозяйств (предприятий, учреждений), которым они принадлежат, должны находиться на поводке. Без поводка и намордника разрешается содержать собак при стадах, отарах, табунах сельскохозяйственных животных, во время натаски и на охоте, на учебно-дрессировочных площадках, при оперативном использовании собак специальными организациями.

Собаки, находящиеся на улицах и в иных общественных местах без сопровождающего лица, и безнадзорные кошки подлежат отлову. Порядок отлова этих животных, их содержания и использования устанавливает местная администрация.

Органы коммунального хозяйства: жилищно-эксплуатационные организации, администрация рынков, мясо- и молокоперерабатывающих предприятий, магазинов, столовых, ресторанов, коменданты общежитий, домовладельцы обязаны содержать в надлежащем санитарном состоянии территории предприятий, рынки, свалки, площадки для мусора и других отходов, не допускать скопления безнадзорных собак и кошек в таких местах, принимать меры, исключающие возможность проникновения собак и кошек в подвалы, на чердаки и в другие нежилые помещения.

Во всех населенных пунктах РФ все собаки независимо от их принадлежности (а в необходимых случаях и кошки) подлежат обязательной профилактической иммунизации против бешенства. Проводят плановую профилактическую вакцинацию сельскохозяйственных животных (прежде всего крупного рогатого скота), подвергающихся риску заражения. При наличии возможностей регулярно повторяют кампании оральной иммунизации диких хищников против бешенства в лесах.

Продажа, покупка и вывоз собак за пределы области (края, республики) разрешается при наличии ветеринарного свидетельства с отметкой о вакцинации собаки.

Курс профилактической иммунизации людей против бешенства должен проводиться лицам, профессионально связанным с риском заражения бешенством (собаколовы, почтальоны, сотрудники ветеринарных диагностических лабораторий, егеря и др.), и состоит из трех внутримышечных введений вакцины в толщу дельтовидных мышц плеча в дозе 5 мл (вводят по 2,5 мл в 2 места) в день обращения, на 7-й и 30-й дни. Спустя 3 нед. после третьего введения вакцины целесообразно исследовать сыворотку крови привитого на содержание вируснейтрализующих антител. Если титр антител окажется менее 0,5 ME (1:50), то рекомендуется введение четвертой дозы вакцины (3 мл). Однократная повторная иммунизация рекомендуется через 1 год и далее каждые 3 года, если человек продолжает пребывать в зоне высокого риска.

Мероприятия при обращении людей за антирабической помощью . Покусавшие людей или животных собаки, кошки и другие животные (кроме явно больных бешенством) подлежат немедленной доставке владельцем или специальной бригадой по отлову безнадзорных собак и кошек в ближайшее ветеринарное лечебное учреждение для осмотра и карантирования под наблюдением специалистов в течение 10 дней.

В отдельных случаях, по разрешению ветеринарного лечебного учреждения, животное, покусавшее людей или животных, может быть оставлено у владельца, выдавшего письменное обязательство содержать его в изолированном помещении в течение 10 дней и представлять для осмотра в сроки, указанные ветеринарным врачом, осуществляющим наблюдение.

По окончании срока карантирования клинически здоровые животные после предварительной вакцинации могут быть возвращены владельцам при условии их изолированного содержания в течение 30 дней. Животных, заболевших бешенством, уничтожают.

Лечебно-профилактические учреждения при обращении лиц, укушенных, оцарапанных, ослюненных любыми животными, а также лиц, получивших повреждения кожных покровов и попадание инфицированного материала на слизистые оболочки при разделке и вскрытии туш животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от бешенства, обязаны:

Немедленно оказать первую помощь пострадавшему - обильно промыть раны, царапины, ссадины, места ослюнения струей воды с мылом (или любым моющим средством), обработать края раны 70° спиртом или настойкой йода, наложить стерильную повязку. Края раны, нанесенной животным, в течение первых трех дней не иссекать и не зашивать, исключая повреждения, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям: при обширных ранах после предварительной местной обработки раны накладываются несколько наводящих швов, в целях остановки наружного кровотечения проводится прошивание кровоточащих сосудов;

Провести экстренную профилактику столбняка в соответствии с инструкцией;

Направить пострадавшего в травматологический пункт (кабинет), а при его отсутствии в хирургический кабинет или хирургическое отделение больницы для назначения и проведения курса антирабических прививок.

Травматологические пункты (кабинеты), а при их отсутствии хирургические кабинеты и хирургические отделения обязаны:

Назначить и обеспечить проведение курса антирабических прививок в соответствии с действующими инструкциями по применению антирабических препаратов. Для антирабических прививок применяют сухую инактивированную культуральную антирабическую вакцину Рабивак Внуково-32 (КАВ), сухую инактивированную концентрированную очищенную культуральную антирабическую вакцину (КОКАВ) и антирабический иммуноглобулин;

Обеспечить госпитализацию следующих категорий, пострадавших для проведения курса прививок:

Получивших тяжелые и множественные укусы и укусы опасной локализации;

Проживающих в сельской местности;

Прививающихся повторно;

Имеющих отягощенный анамнез (неврологический, аллергологический и т.д.);

Уточнить курс прививок на основании сообщения из ветеринарного учреждения о результатах наблюдения за животными или сообщения центра Роспотребнадзора о результатах лабораторного исследования павшего или убитого животного;

Обеспечить непрерывность проведения курса антирабических прививок по возможности одной серией вакцины;

Оформить отказ от оказания антирабической помощи в виде расписки больного, заверенной подписями двух врачей и печатью лечебно-профилактического учреждения.

Территориальный центр Роспотребнадзора на основании оперативного сообщения (телефонограмма и т.д.) из лечебного учреждения о случае обращения за антирабической помощью обязан немедленно провести эпидемиологическое обследование каждого случая в целях выявления лиц, нуждающихся в антирабической помощи, и направления их в травматологический пункт или хирургический кабинет. При этом заполняется «Карта эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания» (ф. 391/у).

Территориальный центр Роспотребнадзора должен также обеспечить контроль за:

Первичной явкой пострадавшего для назначения и прохождения курса прививок антирабическими препаратами;

Проведением назначенного курса;

Госпитализацией всех пострадавших, которым она показана;

Полнотой учета, правильностью и своевременностью извещения центра Роспотребнадзора о каждом пострадавшем;

Доставкой животного, нанесшего повреждение человеку, в ветеринарное лечебное учреждение для осмотра и карантирования его в течение 10 дней;

Своевременностью информации о результатах наблюдения или обследования животных в ветеринарном учреждении.

Мероприятия в эпизоотическом очаге. В населенном пункте, в котором выявлено заболевание животного бешенством, решением местной администрации объявляется карантин. По условиям карантина в неблагополучных по бешенству населенных пунктах не допускается проведение выставок собак и кошек, выводок и натаски собак. Прекращается торговля домашними животными, запрещается вывоз собак и кошек за пределы неблагополучного пункта и отлов (для вывоза в зоопарки, расселения в других районах и т.д.) диких животных на карантированной территории и в угрожаемой зоне.

Специалисты ветеринарной и санитарно-эпидемиологической служб организуют в неблагополучных по бешенству пунктах:

Разъяснительную работу среди населения об опасности заболевания бешенством и мерах его предупреждения;

Подворный (поквартирный) обход для выявления лиц, нуждающихся в прививках против бешенства, проверки условий содержания собак, кошек и других животных, выявления больных бешенством, подозрительных по заболеванию и подозреваемых в заражении животных;

Умерщвление всех выявленных больных бешенством животных, а также собак и кошек, подозрительных по заболеванию, кроме покусавших людей или животных, которых изолируют и оставляют под наблюдением. Трупы умерщвленных и павших от бешенства животных сжигают или утилизируют на предприятиях по производству мясокостной муки. Допускается захоронение на скотомогильниках. Снятие шкур с трупов запрещается;

При выявлении случаев бешенства диких животных совместно с органами охраны природы и охотничьего хозяйства мероприятия по снижению численности диких хищников независимо от сроков охоты, установленных в данной местности (отстрел, отлов, затравка в норах).

В эпизоотическом очаге бешенства устанавливают постоянное наблюдение за группой животных (ферма, стадо, гурт, отара, табун), из которой выделены больные или подозрительные по заболеванию бешенством животные. Этих животных осматривают не реже 3 раз в день и подвергают вынужденным прививкам антирабической вакциной в соответствии с наставлением по ее применению. После прививок обязательна 60-дневная изоляция животных.

Места, где находились животные, больные и подозрительные по заболеванию бешенством, предметы ухода за животными, одежду и другие вещи, загрязненные слюной и другими выделениями больных бешенством животных, подвергают дезинфекции в соответствии с действующей «Инструкцией по проведению ветеринарной дезинфекции объектов животноводства».

Карантин снимают решением органов местной администрации (на основе совместного представления главного ветеринарного врача района или города и руководителя территориального ЦГСЭН) по истечении двух месяцев со дня последнего случая заболевания животных бешенством при условии выполнения запланированных противоэпизоотических и профилактических мероприятий.

Мероприятия в эпидемическом очаге . Информация о заболевшем. О каждом случае заболевания человека бешенством выявившее его лечебно-профилактическое учреждение в течение 12 ч сообщает в территориальный центр Роспотребнадзора, а последний - в областной (краевой, республиканский) центр, который, в свою очередь, извещает об этом Министерство здравоохранения РФ.

Эпизоотолого-эпидемиологическое обследование очага направлено на поиск животного, послужившего источником возбудителя инфекции, установление факта и условий укуса (оцарапывание, ослюнение) диким или домашним животным, а также выявление лиц, которые могли быть в контакте с этим животным. Целесообразно проведение обследования совместно с ветеринарным специалистом.

Госпитализация больного. Больного изолируют в отдельную палату. Обслуживающий персонал должен работать в защитной одежде, исключающей ослюнение кожи и слизистых оболочек, а при попадании на них слюны больного показана экстренная профилактика антирабическими иммунопрепаратами.

Диспансерное наблюдение за переболевшим не регламентировано, так как случаи выздоровления не известны.

Проводится текущая и заключительная дезинфекция.

Экстренная профилактика проводится лицам, у которых установлен факт попадания инфицированной вирусом бешенства слюны на кожу или слизистые оболочки, а также контакта с больным или подозреваемым на бешенство животным.

При назначении курса антирабических прививок необходимо учитывать обстоятельства укуса (спровоцированный или неспровоцированный), тяжесть, локализацию и характер инфицирования (укус, ослюнение, вид животного, условия его содержания, эпизоотологические данные и т.д.).

Характер укуса, его локализация, вид больного бешенством животного - ведущие факторы, обусловливающие длительность инкубационного периода. Вместе с тем, вне зависимости от характера, локализации и тяжести повреждения, специфическая профилактика бешенства должна быть начата в максимально короткие сроки после укуса. Необходимо учитывать, что непременное условие для ее эффективности - тщательная обработка раны.

В нашей стране для профилактики бешенства используют 2 вакцины:

1) вакцину антирабическую культуральную очищенную инактивированную сухую Рабивак-Внуково-32 (КАВ);

2) вакцину антирабическую культуральную инактивированную концентрированную очищенную сухую (КОКАВ).

Обе эти вакцины представляют собой убитый вирус бешенства (Внуково-32), выращенный в культуре клеток почек сирийского хомяка. Но концентрированная вакцина имеет высокую активность (не менее 2,5 ME), что позволяет сократить курс иммунизации с 24 до 6 инъекций.

Необходимо иметь в виду, что эффективность лечения в значительной мере будет зависеть от продолжительности инкубационного периода. В случае короткого инкубационного периода напряженный активный иммунитет образовываться не успевает, поэтому для решения проблемы недостаточной эффективности антирабической вакцинации при тяжелых укусах опасной локализации в целях создания пассивного иммунитета пострадавшему вводят также иммуноглобулин антирабический. Содержащиеся в этом препарате вируснейтрализующие антитела обеспечивают создание быстро наступающего, хотя и кратковременного, пассивного иммунитета.

Для пассивной иммунизации используют:

1. Антирабический иммуноглобулин из сыворотки человека, который производится из плазмы доноров, вакцинированных антирабической вакциной. В России зарегистрирован антирабический иммуноглобулин из плазмы человека Имогам Рапс производства фирмы Aventis Pasteur (Франция), активным веществом которого является человеческий иммуноглобулин для профилактики бешенства. Выпускается в ампулах (1 ампула содержит 2 мл препарата) для внутримышечных инъекций и рекомендуется в качестве дополнения к вакцине.

2. В России также зарегистрирован иммуноглобулин человека для профилактики бешенства (Имогам Рабис) производства фирмы «Каситер-Мерье» (Франция). Препарат изготавливают из сыворотки крови доноров, иммунизированных антирабической вакциной, вводят однократно в дозе 20 МЕ/кг независимо от возраста, массы тела. При этом половину дозы инфильтрируют вокруг мест ранения, а половину вводят внутримышечно в другие участки тела (ягодицу, бедро, плечо). Форма выпуска: 1 ампула, содержащая 2 мл препарата, или 1 ампула, содержащая 10 мл препарата (150 МЕ/мл). Иммуноглобулин хранят в сухом темном месте при температуре 5 ± 3 °С. Срок годности 1 год 6 мес.

3. Антирабический иммуноглобулин из сыворотки крови лошади жидкий. Препарат представляет собой белковую фракцию иммунной сыворотки крови лошади. Прозрачная или слабо опалесцирующая бесцветная или слабо-желтой окраски жидкость. Активность препарата составляет не менее 150 МЕ/мл. Терапевтическая доза - 40 МЕ/кг.

Перед введением препарата обязательна постановка внутрикожной пробы с иммуноглобулином, разведенным 1:100. При отрицательной пробе под кожу плеча вводят 0,7 мл иммуноглобулина, разведенного 1:100, и через 10 мин при отсутствии реакции дробно в 3 приема с интервалом 10-15 мин назначенную дозу неразведенного препарата, подогретого до 37 ± 0,5 °С. Для каждого введения используют препарат из новых ампул.

При положительной кожной пробе или появлении аллергической реакции на подкожную инъекцию иммуноглобулин вводят по витальным показаниям при проведении дробной десенсибилизации.

Перед первой инъекцией препарата рекомендуется внутримышечное введение антигистаминных средств. В целях предупреждения шока перед введением рекомендуется подкожная инъекция 0,1% раствора адреналина или 5% раствора эфедрина в возрастной дозировке.

Больным бронхиальной астмой, ревматизмом, экссудативным диатезом, гепатитом, нефритом, аллергическими заболеваниями препарат вводят только по витальным показаниям.

Форма выпуска: ампулы по 5 и 10 мл. Упаковка содержит 5 ампул препарата и 5 ампул иммуноглобулина, разведенного 1:100.

Иммуноглобулин хранят и транспортируют при температуре от 3 до 7 °С.

Срок годности 2 года.

С учетом приведенных особенностей патогенеза и срока инкубации при бешенстве укусы делятся на:

Легкие - одиночные поверхностные царапины, осаднение плеча, предплечья, ног, туловища, нанесенные домашними животными; к этой же группе относится разделка и употребление в пищу термически необработанного мяса от больного или подозрительного на бешенство животного;

Средней тяжести - поверхностные одиночные укусы плеча, предплечья, ног, туловища, поверхностный одиночный укус или царапина кисти, глубокие одиночные повреждения плеча, предплечья, туловища, ног, нанесенные домашними животными;

Тяжелые - любые укусы или царапины, множественные глубокие повреждения лица, головы, шеи, кисти, пальцев и других частей тела, повреждения слизистых оболочек, нанесенные домашними животными; любые повреждения, нанесенные дикими плотоядными животными и летучими мышами.

При осложнении степень опасности зависит от попадания слюны на поврежденную кожу или слизистую оболочку.

Поскольку вирус бешенства появляется в слюне животного не раньше, чем за 10 дней до клинических проявлений заболевания, при укусе средней тяжести или тяжелом, нанесенном известным, здоровым в момент укуса животным, при использовании вакцины Рабивак-Внуково-32 (КАВ) проводят 1 инъекцию вакцины (5 мл в 2 места под кожу живота по 2,5 мл) и наблюдают за животным в течение 10 дней (так называемый «условный курс»). Если в этот период появляются признаки заболевания, или животное погибает от бешенства (неизвестной причины), или убегает (исчезает), немедленно начинают полный курс вакцинации в соответствии с инструкцией по применению препарата. Если в течение 10 дней животное осталось здоровым, дополнительные прививки не проводят.

При назначении антирабических прививок необходимо учитывать данные о спровоцированности укуса (собаку дразнили, отнимали пищу или щенка и т.п.), содержание животного (в квартире, во дворе), эпизоотологическую обстановку территории и т.д. Перечисленные сведения позволяют решить вопрос о необходимости срочного назначения лечения при одновременном проведении ветеринарного наблюдения или возможности ограничения только ветеринарным наблюдением.

Из всего вышеизложенного вытекают конкретные показания к антирабическим прививкам:

При всех укусах, царапинах, ослюнении кожных покровов и слизистых оболочек, нанесенных явно бешеными, подозрительными на бешенство и неизвестными животными;

При ранении предметами, загрязненными слюной или мозгом бешеных или подозрительных на бешенство животных (вскрытие трупов, разделка туш и др.);

При укусах через одежду, если она проколота или разорвана зубами;

При укусах через тонкую или вязаную одежду;

При укусах, ослюнении и нанесении царапин здоровым в момент контакта животным, если оно в течение 10-дневного наблюдения заболело, погибло или исчезло;

При укусах дикими грызунами;

При ранении хищными птицами;

При явном ослюнении или повреждении кожных покровов больным бешенством человеком.

При укусах любой тяжести, нанесенных здоровыми животными при неблагоприятных данных начинают иммунизацию и 10-дневное ветеринарное наблюдение за животными.

Прививки не проводят:

При укусах через неповрежденную плотную или многослойную одежду;

При ранении нехищными птицами;

При укусах синантропными мышами и крысами в местностях, где бешенство не регистрировалось последние 2 года;

При случайном употреблении молока или термически необработанного мяса бешеных животных;

Если в течение 10 дней после укуса, ослюнения или нанесения царапины животное осталось здоровым;

При укусе, ослюнении или нанесении царапины животным за 10 дней и более до их заболевания;

При ослюнении и укусах легкой и средней тяжести, нанесенных здоровыми в момент укуса животными, при благоприятных данных (эпизоотическое благополучие местности, изолированное содержание, укус спровоцирован самим пострадавшим, собака вакцинирована против бешенства). Но в этом случае за животными устанавливают 10-дневное ветеринарное наблюдение, с тем чтобы немедленно начать прививки в случае проявления у него признаков бешенства, а также гибели или исчезновения;

При спровоцированном ослюнении неповрежденных кожных покровов неизвестным домашним животным в местностях, стойко благополучных по бешенству;

В случаях контакта с больным бешенством человеком, если не было явного ослюнения слизистых оболочек или повреждения кожных покровов.

Лицам, заболевшим гидрофобией, антирабические прививки не проводят.

Прививки против бешенства проводят как амбулаторно, так и в условиях стационара. Во время прививок необходимо наблюдать за состоянием здоровья пациента. При жалобах на ухудшение состояния его следует госпитализировать, а прививки временно приостановить. Пострадавший должен быть обследован невропатологом и терапевтом. Вопрос о продолжении или прекращении прививок решается консультативно невропатологом, рабиологом и терапевтом. При повышении температуры у лиц с отягощенным неврологическим или аллергическим анамнезом при легких укусах допускается сделать перерыв в применении КАВ на 2-3 дня и обязательно госпитализировать больного.

Для того чтобы обеспечить надлежащий иммунитет и предупредить поствакцинальные осложнения, прививаемым запрещается применение любых спиртных напитков в течение курса прививок и 6 мес. после их окончания. Необходимо, чтобы в период вакцинации больной не переутомлялся, избегал переохлаждения и перегревания. В отдельных ситуациях рекомендуется его перевод на более легкую работу или выдача больничного листа.

Применение других вакцин одновременно с антирабической не допускается. Но в случае необходимости может быть проведена экстренная профилактика столбняка. Механизм формирования поствакцинального иммунитета ничем не отличается от такового при использовании других инактивированных вакцин. Продукция антител начинается через 3-5 дней, титр постепенно нарастает, достигая протективного уровня к концу 1-го - началу 2-го месяца. После законченной вакцинации по схеме 0, 3, 7, 14, 30-й день специфические антитела обнаруживаются практически у всех, но титр антител может существенно колебаться в зависимости от возраста, характера иммунного реагирования, предшествующей иммунизации, наличия сопутствующих заболеваний и т.д., поэтому по календарю профилактических прививок практически всех стран рекомендуется введение бустерной дозы на 90-й день от начала иммунизации.

Схема лечебно-профилактической иммунизации вакциной антирабической культуральной представлена в табл. 14.17.

Противоэпидемические мероприятия см. в табл. 14.18.

Таблица 14.17. Схема лечебно-профилактических прививок концентрированной очищенной культуральной антирабической вакциной и иммуноглобулином

Категория повреждения	Характер контакта	Данные о животном	Рекомендуемое лечение
в момент контакта	в течение 10 сут наблюдения
I	Нет повреждений или непрямой контакт	Здоровое, больное бешенством	-	Не назначается
II	Ослюнение неповрежденных и поврежденных кожных покровов; одиночные поверхностные укусы или царапины туловища, верхних и нижних конечностей (кроме кисти и пальцев)	Здоровое	Здоровое	Не назначается
Здоровое	Заболело, погибло, исчезло	Начать лечение с появления первых признаков болезни или исчезновения животного: вакцина 1 мл в 0, 3, 7, 14, 30, 90-й день
Подозрение на бешенство	Здоровое	Начать лечение немедленно: вакцина 1 мл в 0, 3, 7, 14, 30, 90-й день; прекратить лечение, если животное в течение 10 дней оставалось здоровым
	-	Начать лечение немедленно: вакцина 1 мл в 0, 3, 7, 14, 30, 90-й день
III	Ослюнение слизистых оболочек; любые укусы или повреждения головы, лица, шеи, кисти, пальцев верхних и нижних конечностей, гениталий; множественные укусы и обширные повреждения любой локализации; одиночные глубокие укусы и царапины	Здоровое	Здоровое	Начать лечение немедленно: антирабический иммуноглобулин в дозе 40 МЕ/кг в 0-й день + вакцина 1 мл в 0, 3, 7, 14, 30, 90-й день. Лечение прекратить, если животное в течение 10 сут наблюдения осталось здоровым
Здоровое или подозрение на бешенство	Заболело
Больное бешенством, убежало, убито, диагноз неизвестен	-
Ослюнение поврежденных кожных покровов или слизистых оболочек любой локализации, а также любые царапины, повреждения и укусы, нанесенные дикими плотоядными, летучими мышами и грызунами	-	-	Начать лечение немедленно: антирабический иммуноглобулин в дозе 40 МЕ/кг в 0-й день + вакцина 1 мл в 0, 3, 7, 14, 30, 90-й день

Примечание:

1. Дозы и схемы иммунизации одинаковы для детей и взрослых.

2. Для лиц, получивших ранее полный курс прививок, с окончания которого прошло не более 1 года, назначают 3 инъекции вакцины по 1 мл на 0, 3, 7-е сутки. Если после курса вакцинации прошел 1 год и более или курс иммунизации был неполным, назначают по 1 мл на 0, 3, 7, 14, 30, 90-е сутки. При необходимости комбинированно применяют антирабический иммуноглобулин и вакцину.

3. Гомологичный антирабический иммуноглобулин назначают в дозе 20 МЕ/кг по той же схеме, что и гетерологичный.

4. Глюкокортикоиды и иммунодепрессанты могут привести к неудачам иммунизации. Поэтому при проведении вакцинации на фоне приема глюкокортикоидов и иммунодепрессантов обязательным является определение титров антител для решения вопроса о необходимости дополнительного курса лечения.

Табл. 14.18. Мероприятия в эпидемическом очаге

Мероприятие	Содержание
1. Мероприятия в отношении пострадавшего
1.1. Выявление пострадавших от укусов животных	Врачи и средний медицинский персонал ЛПУ независимо от их ведомственной принадлежности и формы собственности обязаны выявлять пострадавших от укусов животных. Пострадавшими являются лица, укушенные, оцарапанные, ослюненные любым животным, а также лица, получившие повреждения кожных покровов при разделке туш животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от гидрофобии. При обращении указанных лиц за медицинской помощью медработник обязан рассматривать их как пострадавших, подвергшихся риску заражения вирусом бешенства
1.2. Сбор эпидемиологического анамнеза	При сборе эпидемиологического анамнеза у пострадавших выясняют дату и обстоятельства получения: - укусов, нанесенных бешеными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными; - ранений, нанесенных предметами, ослюненными бешеными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными; - ранений, нанесенных предметами, загрязненными мозговой тканью бешеных, подозрительных на бешенство или неизвестных животных; - поклевов, нанесенных хищными птицами; - укусов, нанесенных больным бешенством человеком
1.3. Оказание первой помощи пострадавшим	Немедленно промыть раны, ссадины, царапины водой с мылом (лучше под струей проточной воды в течение 10-15 мин). Края раны обработать йодной настойкой и наложить асептическую повязку с рифампицином или линкомицином в соответствии с инструктивно-нормативными документами. Провести экстренную профилактику против столбняка в соответствии с инструктивно-нормативными документами
1.4. Учет и регистрация	Пострадавших регистрируют в журнале учета обратившихся в ЛПУ за антирабической помощью
1.5. Экстренное извещение в ЦГиЭ	О каждом пострадавшем врач либо представитель среднего медицинского персонала ЛПУ независимо от их ведомственной принадлежности и формы собственности немедленно передает информацию в территориальный ЦГиЭ по телефону и письменно в виде экстренного извещения (ф. 058/у) в течение 12 ч после выявления пострадавшего
1.6. Направление пострадавшего в травматологический кабинет	Медицинский работник: - направляет пострадавшего в травматологический пункт (а при его отсутствии - в хирургический кабинет) для проведения антирабических прививок; - проводит индивидуальную разъяснительную работу с пострадавшим о риске заболевания бешенством и возможных последствиях отказа от антирабических прививок
1.7. Оценка локализации и тяжести укусов	Врач-травматолог должен выяснить: - качество оказания первой медицинской помощи; - обстоятельства укуса; - вид животного, нанесшего травму; - поведение животного; - имеется владелец или нет; - спровоцирован укус или нет; - характер повреждений; - локализацию травм; - целость одежды, которая была на пострадавшем в момент получения травмы
1.8. Назначение курса антирабических прививок	На основании анализа полученной информации (см. п. 1.7) врач-травматолог назначает и обеспечивает проведение курса антирабических прививок в соответствии с «Наставлением по применению антирабической вакцины и антирабического гамма-глобулина», в том числе в выходные и праздничные дни. Курс прививок уточняют и корректируют на основании результатов лабораторного исследования павшего животного, заключения ветеринарного учреждения о результатах 10-дневного наблюдения за животным. При укусах опасной локализации назначают рифампицин параллельно с антирабическими препаратами
1.9. Карта обратившегося за антирабической помощью	Врач-травматолог заполняет Карту обратившегося за антирабической помощью (ф. 45/у) на лиц, которым назначены прививки. Перед каждой прививкой в обязательном порядке проводится врачебный осмотр пострадавшего, уточняется субъективное состояние и измеряется температура. Результаты осмотра (жалобы на состояние здоровья, температура) фиксируются в ф. 45/у
1.10. Госпитализация пострадавших	Госпитализация пострадавших от укусов показана: - для проживающих в сельской местности; - имеющим неблагополучный социальный, аллергологический, неврологический статус; - прививающимся повторно; - при появлении у прививающихся необычных реакций или осложнений
1.11. Дополнительная информация в ЦГиЭ	Врач-травматолог информирует территориальный ЦГиЭ: - в случае переезда на другое место жительства пострадавшего, не закончившего курс прививок; - в случае возникновения поствакцинального осложнения; - о каждом случае отказа от антирабических прививок (оформляется документ, заверенный подписями не менее двух врачей и их личными печатями, с обязательным заполнением карты обратившегося за антирабической помощью (ф. 45/у) и записью обратившегося об отказе); - направляет в территориальный ЦГиЭ по месту расположения ЛПУ копии заполненных ф. 45/у или выписки из них
2. Противоэпидемические мероприятия, проводимые эпидемиологом
2.1. Эпидемиологическое обследование	На основании полученного экстренного извещения из ЛПУ по поводу укуса, ослюнения или оцарапания в течение суток выполняется эпидемиологическое обследование случая укуса и оформляется «Акт эпидемиологического обследования случая укуса (ослюнения) людей подозрительным на бешенство животным»
2.2. Контроль качества оказания антирабической помощи	Врач-эпидемиолог контролирует: - явку пострадавшего для получения прививок; - полноту проведения антирабических прививок; - госпитализацию пострадавших, которым назначен курс в условиях стационара
2.3. Передача информации в ветеринарную службу	Врач-эпидемиолог информирует главного государственного ветеринарного инспектора района о животных, нанесших повреждение, с целью установления наблюдения за ними
2.4. Выявление лиц, подвергшихся риску инфицирования	Врач-эпидемиолог выявляет лиц, подвергшихся риску инфицирования, и направляет их в травматологический пункт (хирургический кабинет) для решения вопроса о проведении антирабических прививок
2.5. Передача информации в ЛПУ и амбулаторно-поликлиническом отделении	Врач-эпидемиолог передает информацию: - в травматологические пункты (хирургические кабинеты) о результатах лабораторного исследования павшего или убитого животного, подозрительного на заболевание бешенством, на основании сообщения главного ветеринарного инспектора; - в ЛПУ об эпизоотической ситуации по бешенству на обслуживаемой территории по мере получения информации от ветеринарной службы
2.6. Взаимодействие с другими службами	Врач-эпидемиолог осуществляет взаимодействие с ветеринарной, лечебно-профилактической, санитарно-эпидемиологической и коммунальной службами в очагах заболевания
2.7. Санитарное просвещение	Врач-эпидемиолог организует и проводит санитарно-просветительную работу по профилактике бешенства на обслуживаемой территории
3. Мероприятия , проводимые ветеринарной службой
3.1. Диагностика бешенства у животных	Для исследования на бешенство в территориальную ветеринарную лабораторию направляют свежий труп или голову животного. Диагноз ставят на основании комплекса эпизоотологических, клинических, патологоанатомических данных и результатов лабораторных исследований, проводимых в соответствии с действующим нормативным документом по методам лабораторной диагностики бешенства
3.2. Информация о случае бешенства у животных	Главный государственный ветеринарный инспектор района (города) при получении информации о выявлении случая бешенства у животных обязан немедленно сообщить о заболевании: - территориальному ФБУЗ «ЦГиЭ»; - главным государственным ветеринарным инспекторам соседних районов; - вышестоящему ветеринарному органу
3.3. Наблюдение за животным, нанесшим укусы	Ветеринарная служба осуществляет осмотр и наблюдение за животным, нанесшим укусы, в течение 10 дней. Животное, нанесшее укусы, доставляется в ветеринарную лечебницу владельцем или специальной бригадой по отлову безнадзорных собак и кошек. В отдельных случаях по разрешению ветеринарного лечебного учреждения животное, покусавшее людей или других животных, может быть оставлено у владельца под его письменное обязательство содержать животное в изолированном помещении в течение 10 дней и предоставлять для осмотра в сроки, указанные ветеринарным врачом. Результаты наблюдения фиксируются в специальном журнале и сообщаются в письменном виде в ЛПУ, где прививают пострадавшего, и в ЦГиЭ по месту его жительства. После окончания срока наблюдения клинически здоровые животные после предварительной вакцинации могут быть возвращены владельцам при условии их изолированного содержания в течение 30 дней
3.4. Подворный обход в неблагополучном населенном пункте	Ветеринарная служба организует подворный (поквартирный) обход неблагополучного населенного пункта с целью проверки условий содержания собак, кошек и других животных, выявления больных бешенством, подозрительных на заболевание и подозреваемых в заражении животных
3.5. Уничтожение больных бешенством животных	Ветеринарная служба умерщвляет всех выявленных больных бешенством животных, а также собак и кошек, подозрительных по заболеванию, кроме покусавших людей или животных, которых изолируют и наблюдают. Трупы умерщвленных и павших от бешенства животных утилизируются в соответствии с нормативными документами
3.6. Проверка условий содержания сельскохозяйственных животных	Ветеринарная служба проверяет условия содержания сельскохозяйственных животных на территории эпидемического очага. По эпидемическим показаниям может проводиться дератизация
3.7. Вакцинация животных	В эпизоотическом очаге бешенства устанавливают постоянное наблюдение за группой животных (ферма, стадо), из которой выделены больные или подозрительные на заболевание бешенством. Этих животных осматривают не реже трех раз в день и прививают антирабической вакциной в соответствии с инструкцией по ее применению. После прививок обязательна 60-дневная изоляция животных

Ботулизм

Определение. Ботулизм - сапронозное острое токсикоинфекционное заболевание бактериальной природы, связанное с попаданием в организм человека ботулинического нейротоксина или возбудителя, способного продуцировать его, характеризующееся преимущественным поражением центральной и вегетативной нервных систем.

Этиология. Возбудитель - Clostridium botulinum - крупная, подвижная, грамположительная, не образующая капсулу строго анаэробная палочка. При неблагоприятных условиях бактерия образует субтерминально расположенные споры, способные сохранять жизнеспособность в окружающей среде в течение десятилетий.

Оптимальные условия для роста вегетативных форм возбудителя и прорастания спор - высокая температура (от 28 до 35 °С) и pH > 4,6. Споры клостридий выдерживают длительное кипячение, но их разрушает автоклавирование, дробная пастеризация, воздействие кислот и формалина.

Clostridium botulinum образует экзотоксины, различающиеся по антигенным свойствам и обладающие нейротоксическим действием. Кроме того, ботулотоксины обладают лейкотоксической, гемолитической и лецитиназной активностью.

В настоящее время известно 8 антигенных вариантов ботулотоксина: А, В, Сα, Cβ, D, Е, F, G. Токсины А, В, Е и реже F вызывают заболевания человека, токсины С, D и Е - млекопитающих, птиц и рыб. Для человека ботулотоксин - самый сильнодействующий бактериальный яд, губительно действующий в дозе 8-10 мг/кг. Ботулинический токсин разрушается при нагревании до 85 °С в течение 5 мин и при кипячении в течение нескольких минут.

Резервуары и источники инфекции. Основные естественные резервуары возбудителя ботулизма - животные и почва. Не вызывая заболевания, возбудитель обитает в кишечнике лошадей, коров, свиней, кроликов, норок, крыс, кур, водоплавающих птиц и многих других представителей животного мира и выделяется во внешнюю среду с фекалиями. Инфицирование различного пищевого сырья, фуража, растений водоемов спорами возбудителя чаще всего происходит из загрязненной почвы. Показано, что степень загрязнения зависит от типа почвы. Например, обсемененность илистой и черноземной почвы значительно выше, чем песчаной. Теплый климат создает условия для длительного сохранения спор в почве, а также для их прорастания и размножения вегетативных форм.

Вегетативные и споровые формы бактерии нередко встречаются в воде, илистых отложениях водоемов и в рыбе. Возбудитель, в основном типа С, может долго сохраняться в водоемах, особенно стоячих, не разрушается при изменении pH среды, а также при достаточном доступе света и воздуха. Птицы (преимущественно утки), употребляя воду и растения этих водоемов, заболевают ботулизмом. Заболеваний человека при непосредственном употреблении воды из зараженного водоисточника не наблюдалось.

Основную роль в распространении «рыбного» ботулизма играют осетровые, так как они совершенно нечувствительны к этому токсину. В последние годы стало известно, что возбудители ботулизма встречаются и в частиковой рыбе (омуль, сельдь, лещ, бычки, чабак). В экспериментах установлено, что на территориях интенсивного антропогенного освоения рек Восточной Сибири и озера Байкал более 20% проб донных осадков и до 75% образцов байкальского омуля содержат Clostridium botulinum типа Е.

Клостридии ботулизма хорошо размножаются в некротизированной ткани. Токсин вырабатывается и после смерти животных при снижении температуры их тела до 20-25 °С. С трупами павших животных возбудитель также попадает во внешнюю среду.

Механизм заражения. Основной механизм заражения человека возбудителем ботулизма - фекально-оральный. Возможна реализация контактного и аэрозольного механизмов передачи.

Пути и факторы передачи. Фекально-оральный механизм передачи возбудителя реализуется пищевым путем при употреблении продуктов, содержащих ботулотоксин. Чаще всего такими продуктами являются домашние консервы, приготовленные из овощей и грибов, колбасы, ветчины, а также соленая, копченая или вяленая рыба кустарного производства. Консервы фабричного производства в настоящее время редко являются причиной заболевания. Национально-этнические и территориальные особенности питания и приготовления пищи делают наиболее эпидемически значимыми те или иные продукты. Так, в США около 70% пищевого ботулизма связано с употреблением растительных консервов, приготовленных преимущественно из бобовых.

Последние исследования факторов риска заболеваемости ботулизмом в Армении показали, что большинство случаев связано с домашними консервами из сладкого перца, технология приготовления которого способствует накоплению в продукции ботулотоксина.

В России в дореволюционный период заболевания вызывались потреблением красной рыбы и колбас. В 80-90-х годах прошлого века причиной заболеваний чаще всего были маринованные или соленые грибы (около 40%) и рыба (27%). К началу 2000-х годов в РФ значительно возросла эпидемическая значимость рыбных продуктов. В отдельных регионах страны, например, в Байкальском регионе, абсолютное большинство случаев ботулизма (более 95%) связано с употреблением в пищу омуля, добытого путем любительского или нелегального лова, изготовленного в домашних условиях или приобретенного в местах несанкционированной торговли, где отсутствуют надлежащие условия реализации. Значительно реже встречается детский ботулизм, связанный с использованием при кормлении новорожденных и младенцев продуктов, содержащих споры Clostridium botulinum, которые, как считается, способны прорастать в желудочно-кишечном тракте ребенка с образованием ботулотоксина. Доказана связь таких заболеваний с кормлением детей медом.

При попадании возбудителя в рану, которое чаще всего происходит при контакте с почвой, возможно развитие раневого ботулизма.

Заражение ботулизмом возможно и при вдыхании аэрозоля, содержащего ботулотоксин, которое может произойти в лабораторных условиях или в случае намеренного применения токсина в качестве оружия массового поражения.

Использование в последние десятилетия в клинической и косметологической практике препаратов, содержащих в малых концентрациях очищенный ботулотоксин, дает основание говорить о риске возникновения некоторых побочных эффектов, связанных с их введением.

Инкубационный период. Проявление первых симптомов заболевания зависит от механизма передачи возбудителя и условий, способствующих или препятствующих накоплению ботулинического токсина. Инкубационный период при пищевом заражении составляет в среднем 12-36 ч (минимум 4 ч, максимум - 10 дней). У детей он может быть более коротким, а при развитии раневого ботулизма - удлиняться до 8 и более дней.

Клинические данные. Ботулизм регистрируется в основном в виде пищевой интоксикации. Ранняя симптоматика ботулизма нечеткая и схожа с другими инфекционными заболеваниями, что затрудняет диагностику в первые часы болезни. В начальный период болезни выделяют три основных варианта клинических проявлений, связанных с действием ботулотоксина:

1) гастроэнтеритический, сопровождающийся схваткообразными болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, поносом, сухостью во рту;

2) «глазной», проявляется нарушениями зрения - снижение остроты зрения, сопровождающееся чувством тумана, сетки или «мушек» перед глазами;

3) острой дыхательной недостаточности; этот вариант течения наиболее опасен и характерен для молниеносных форм заболевания, развивающихся в первые 3-4 ч.

Диагностика. Эпидемиологическими данными, свидетельствующими о заболевании ботулизмом, являются наличие характерных факторов риска, а также выявление практически одномоментно или с небольшим временным интервалом схожих по клинической картине и эпидемиологически связанных случаев заболеваний.

Лабораторная диагностика. Основана на выделении, идентификации и серотипировании ботулотоксина из биологического материала, полученного от больных, а также из продуктов, ставших факторами передачи. До начала специфического лечения у больного забирают кровь в объеме 10 мл, промывные воды желудка (рвотные массы), испражнения, раневое содержимое (при раневом ботулизме) для анализа на ботулинический токсин и возбудитель ботулизма. Из трупов для исследования берут кусочки печени, части тонкого кишечника и желудка с содержимым.

Исследование на определение токсина заключается в проведении биологической пробы на лабораторных животных (белые мыши, морские свинки), которые заражаются исследуемым материалом. Одновременно всем испытуемым животным, кроме контрольного, внутрибрюшинно вводят по 2 мл (200 АЕ) антитоксической сыворотки различных типов (А, В, С и Е). Продолжительность опыта 4 дня. Животное, получившее антисыворотку соответствующего типа, выживает.

Для экспресс-индикации токсинов проводят РПГА с антительным диагностикумом.

Эффективность лабораторной диагностики ботулизма невелика (токсин типируется только в 30-40% случаев), поэтому основными критериями для постановки диагноза являются клинико-эпидемиологические данные.

Дифференциальная диагностика. Ошибки в диагностике ботулизма, особенно на ранних стадиях болезни, встречаются нередко. Ботулизм следует дифференцировать от ПТИ, отравлений токсинами растительного происхождения, заболеваний инфекционной и неинфекционной природы, сопровождающихся сходной неврологической симптоматикой (бульбарная форма полиомиелита, синдром Гийена-Барре, энцефалиты, инсульты, миастения и др.), дифтерии.

В дифференциальной диагностике ботулизма решающую роль играют эпидемиологические критерии.

Лечение. Обращение заболевших за медицинской помощью в первые часы от начала клинических проявлений имеет значение для проведения ранней лабораторной диагностики ботулизма, которое, в свою очередь, влияет на сроки начала и эффективность серотипоспецифического лечения.

Госпитализация заболевших и лиц с подозрением на ботулизм проводится во всех случаях независимо от состояния больного в стационар, имеющий аппаратуру для проведения ИВЛ.

В лечении больных ботулизмом одинаково важны как специфическая, так и симптоматическая терапия. Последняя заключается в раннем промывании желудка для выведения из организма остатков пищи и снижения концентрации токсина, дезинтоксикационной терапии, зондовом питании при нарушении глотания и т.д.

Полнотекстовый поиск:

Где искать:

везде
только в названии
только в тексте

Выводить:

описание
слова в тексте
только заголовок

Главная > Реферат >Медицина, здоровье

Организация противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий в очагах инфекционных заболеваний

План:

Определение понятий природный и эпидемический очаг.

Роль амбулаторно-поликлинических учреждений в системе ПЭМ.

Эпидемиологическое обследование очага.

Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи.

1. Природный очаг - это территория, на которой происходит непрерывная циркуляция возбудителя определенной инфекционной болезни среди животных (больных или носителей) с помощью живых переносчиков; пребывание людей в природном очаге сопряжено с опасностью заражения этой болезнью. Теория природной очаговости - учение, предложенное и обоснованное академиком Е. Н. Павловским для некоторых инфекционных болезней человека (так называемых трансмиссивных болезней). Характерной чертой этой группы болезней является то, что они имеют природные резервуары возбудителей среди диких животных (преимущественно грызунов) и птиц, среди которых постоянно существуют эпизоотии. Распространение же болезни происходит посредством кровососущих членистоногих. Так, клещи, зараженные от больных животных, нападая на здоровых, передают им инфекцию. Таким образом, возбудитель заболевания циркулирует в природе по цепи: животное - переносчик - животное.

Эпидемический очаг - это место пребывания источника (возбудителя инфекции - больного человека или носителя возбудителя) и прилегающая территория в пределах его способности передавать возбудителя окружающим. Протяженность очага, его границы определяются характером инфекционной болезни, условиями социально-бытовой обстановки и природными условиями. Так, для сыпного тифа эпидемический очаг-это место, где находится больной (единственный источник инфекции), лица, с ним соприкасающиеся, вещи, на которых могут оказаться заразившиеся от него вши. Границы такого очага могут ограничиться одной квартирой или целым общежитием либо выходить за пределы населенного пункта. При чуме эпидемическим очагом считается не только место нахождения больного, соприкасавшиеся с ним люди, инфицированные вещи, но и территория, на которой обитают животные - хранители чумной инфекции и блохи - переносчики этой инфекции.

При эпидемиях и пандемиях эпидемический очаг может захватывать не только определенные районы и области, но и целые государства.

2. В системе борьбы с инфекционными болезнями существенную роль играют амбулаторно-поликлинические учреждения. В обязанности медицинских работников поликлинического звена (участковых терапевтов и педиатров) входит проведение всего комплекса первичной противоэпидемической работы: выявление, изоляция, госпитализация инфекционных больных и другие мероприятия в очаге, а также диспансерное наблюдение и лечение хронических больных. Мероприятия по борьбе с инфекционными заболеваниями - составная часть комплексного плана амбулаторно-поликлинического учреждения. План включает санитарно-оздоровительные, лечебно-профилактические и противоэпидемические мероприятия. На основании комплексного плана работы амбулаторно-поликлинического учреждения разрабатывают планы мероприятий на случай возникновения особо опасных инфекций. В каждом учреждении существуют обязательные перечни нормативных документов, средств и инвентаря:

Перечень функциональных обязанностей медицинского персонала при выявлении больного, подозрительного на особо опасные инфекции;

Форма списков лиц, находившихся в контакте;

Памятка о правилах забора материала от больных и доставке его в лабораторию;

Перечень средств экстренной профилактики;

Правила использования дезинфекционных средств, применяемых в очагах инфекции;

ёмкости для приготовления дезинфекционных растворов;

Список лиц, выделенных в прививочные и дезинфекционные бригады;

Комплекты противочумных костюмов.

Для персонального учёта инфекционных больных и последующего контроля полноты и сроков передачи информации в центр санитарно-эпидемиологического надзора сведения из экстренного извещения вносят в специальный «Журнал учёта инфекционных заболеваний» - форма № 60.

В амбулаторно-поликлиническом учреждении предусмотрены организация и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Схема противоэпидемических мероприятий в эпидемическом очаге (участковый врач-терапевт, педиатр)

Источник инфекции:

Выявление (своевременное)

Клиническая и эпидемиологическая диагностика (ранняя)

Изоляция на дому и госпитализация (по клиническим и эпидемиологическим

показаниям)

Лечение и диспансерное наблюдение за реконвалесцентами

Пути передачи:

Текущая дезинфекция

Отбор проб воды, пищевых продуктов и объектов внешней среды для

лабораторного исследования

Запрет на использование предположительно контаминированных пищевых

продуктов и воды

Контактные лица:

Активное выявление

Изоляция (отстранение от работы, посещения детского учреждения, карантин или

провизорная госпитализация)

Медицинское наблюдение (в течение максимального инкубационного периода)

Лабораторное обследование

Санитарно-просветительная работа

Экстренная профилактика

3. Эпидемиологического обследования очага единичного случая инфекционного заболевания. Задачей данного обследования является установление причин возникновения эпидемического очага, выявление источника, путей и факторов передачи возбудителей инфекции.

Организатором и лицом, в первую очередь ответственным за проведение данного обследования, а при необходимости - и за наблюдением очага, является врач-эпидемиолог. Кроме того, в обследовании принимают участие участковый персонал, бактериологи, вирусологи, гигиенисты и другие специалисты смежного профиля. Эпидемиологическое обследование начинают сразу после выявления инфекционного больного. Сделать это должен медицинский работник, поставивший диагноз или установивший инфекционную природу заболевания.

Эпидемиологическое обследование проводится с выездом в эпидемический очаг и проводится по следующим этапам:

опрос (сбор эпидемиологического анамнеза);

осмотр очага;

забор материала для диагностических и санитарно-гигиенических исследований;

изучение документов;

разработка противоэпидемических мероприятий;

наблюдение за очагом;

оформление результатов эпидемиологического обследования.

Опрос больного, его родных и окружающих лиц проводится с целью выяснения источника инфекции, механизма передачи возбудителя, условий, способствовавших его реализации. Опрос при эпидемиологическом обследовании по существу играет такую же роль, как сбор анамнеза при клиническом обследовании. Сведения, полученные при сборе эпидемиологического анамнеза, позволяют сформулировать рабочую гипотезу по поводу причин возникновения данного заболевания и поставить эпидемиологический диагноз.

В случае обнаружения очага инфекции выясняют все вопросы, касающиеся данного заболевания. Однако всегда нужно устанавливать даты его начала и последнего посещения больным места работы, учебы и т.д. Выяснение первой даты дает возможность определить ориентировочные сроки заражения. Знание второй даты необходимо для проведения противоэпидемических мероприятий по месту работы, учебы и т.д.

При обследовании очага зоонозной инфекции собирают также материалы о распространении заболеваний среди домашних животных, выясняют степень и характер контакта с ними людей.

В случае обнаружения заболевания кровяной инфекцией рекомендуется провести и энтомологическое обследование, выяснить, нет ли возможных переносчиков. Если таковые выявляются, желательно установить их численность и условия, способствующие нападению на человека.

При эпидемиологическом обследовании природно-очаговых инфекций используют данные зоологических наблюдений.

При осмотре эпидемического очага данные, собранные во время опроса больного, необходимо уточнить и дополнить сведениями окружающих его лиц. Кроме того, нужно обязательно проверить, правильно ли выполняются противоэпидемические мероприятия, рекомендованные врачом, выявившим больного, и уделять большое внимание обнаружению заболевших среди общавшихся с больным.

Забор материала для диагностических и санитарно-гигиенических исследований осуществляют при лабораторном обследовании в эпидемическом очаге заболевших инфекционной болезнью (для подтверждения диагноза, при сомнениях в диагнозе, при постановке диагноза только на основании клинических данных), лиц, общавшихся с инфекционным больным в очаге (для выявления среди них источника инфекции, для своевременного выявления заразившихся от инфекционного больного в очаге), а также объектов окружающей среды (для установления факторов передачи).дезинфекционных мероприятий при захоронении трупов, а... противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий , направленных на локализацию очага биологического заражения и ликвидации в нем инфекционных заболеваний ...

Инфекционный подвижной госпиталь (1)

Реферат >> Военная кафедра

Желудочно-кишечных и других инфекционных заболеваний среди населения, особенно в... санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий среди населения. 4. Организация и проведение дезинфекционных мероприятий в бактериологических очагах . 5. Подготовка...

Инфекционный подвижной госпиталь (2)

Реферат >> Военная кафедра

... очагах инфекционных заболеваний , в военное время - в очагах массового... организации и проведения санитарно-гигиенического и противоэпидемического обеспечения населения в очагах массового поражения, а также мероприятий ... и дезинфекционную технику. ...

Организация здравоохранения

Реферат >> Медицина, здоровье

... , противоэпидемическую , санитарно... организацию и проведение профилактических осмотров; раннее выявление, диагностику и лечение инфекционных заболеваний ... мероприятий в т.ч. против рецидивного лечения, санацию очагов ... , транспорт, дезинфекционная камера и...

Лекция № 3, 4

ОСНОВНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОНЯТИЯ.

ОЧАГ ИНФЕКЦИОННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ.

План:

1. Понятие «Эпидемический процесс»
2. Факторы эпидемического процесса
3. Проявления эпидемического процесса
4. Эпидемический очаг
5. Внутрибольничные инфекции

ИБ и эпидемиология являются смежными дисциплинами, т. к. эпидемиология изучает закономерности, лежащие в основе возникновения и распространения ИБ в популяции, а также меры профилактики и борьбы с ними. Предмет изучения эпидемиологии – эпидемический процесс.

Медсестра при работе с пациентами может столкнуться с ИБ и чтобы правильно и быстро провести профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции, она должна знать структуру эпидемического процесса (ЭП).

Интенсивность эпидемического процесса (ЭП) бывает различной:

Спорадическая заболеваемость – это единичные случаи заболеваемости на данной территории в данный отрезок времени.

Эпидемия – массовая заболеваемость охватывающая все население или отдельные его контингенты на определенной ограниченной территории. При этом уровень заболеваемости превышает обычный в 3-10 раз.

Пандемия – представляет собой распространившуюся на территории нескольких стран и даже континентов эпидемию.

Различают также эндемические болезни, т.е. характерные для данной местности и экзотические – занесенные из других стран. Например: желтая лихорадка. Для развития ЭП необходимо наличие 3-х основных факторов:

1. источник инфекции

2. механизм передачи

3 .восприимчивый организм

1. Источник инфекции – это среда обитания микроорганизма. Этой средой может быть больной человек, животное или носитель. Как источник инфекции, больной человек наиболее опасен в продромальный период и в период разгара болезни, т.к. возбудитель активно выделяется в окружающую среду. Значительную эпидемиологическую опасность представляют больные с атипичными, трудновыявляемыми формами инфекции. Болезни, при которых человек является источником инфекции, называют антропонозами.

Бактерионосителями могут быть практически здоровые люди. Бактерионосительство может сохраняться после перенесенной болезни (реконвалесцентное носительство). Оно по длительности подразделяется на острое (до 3-х месяцев) и хроническое (от 3-х месяцев до нескольких десятков лет или пожизненно).

Транзиторные носители – те, у которых возбудитель в организме находится очень короткий срок.

Опасность человека, как источника инфекции, зависит от выраженности клинических проявлений болезни, санитарной культуры и поведения больного или бактерионосителя, от условий его жизни и работы. Например: благоустроенное жилье или отсутствие водопровода, канализации, работа с детьми и др. Кроме человека, источником инфекции может быть зараженное животное. Болезни, при которых источником возбудителя инфекции является животное, называются зоонозами.

При зоонозах различают основные и дополнительные источники инфекции. Основной источник – это специфический хозяин возбудителя, обеспечивающий его сохранение как биологического вида (естественная среда обитания). Дополнительный источник – неспецифический хозяин (не обеспечивает сохранность вида).

В большинстве случаев организм человека является «биологическим тупиком» для возбудителя зоонозов, т.к. передачи его от больных людей здоровым не происходит. Как исключение при некоторых зоонозах (легочная форма чумы) человек может быть дополнительным источником возбудителя, но такая передача всегда временная.

В настоящее время с появлением «новых» инфекций, выделена группа сапронозов. Возбудители сапронозов являются свободноживущими в окружающей среде (в почве, воде и т. д.). Например: Легионеллез – естественная среда для легионелл - теплые водоемы, где они накапливаются в амебах и водорослях, могут находиться и в резервуарах для воды.

Итак, выделяют 4 группы ИБ:

1.Антропонозы

2.Зооантропонозы

3.Зоонозы

2 Механизм передачи – эволюционно сложившийся процесс перехода возбудителя из зараженного организма в не зараженный.

В механизме передачи возбудителя можно выделить 3 фазы:

1 Выделение возбудителя из зараженного организма (дефекация, дыхание – физиологические акты; кашель, понос – патологические акты)

2 Период пребывания возбудителя во внешней среде. Длительность пребывания возбудителя в окружающей среде определяется его свойствами. Нр: возбудитель гриппа не может длительно сохраняться на объектах внешней среды, т.к. быстро погибает (в течение нескольких минут). Возбудители шигеллезов способны сохраняться в течение нескольких дней, а возбудитель ботулизма сохраняется в почве десятилетиями.

3 Внедрение возбудителя в восприимчивый организм.

2-я и 3-я фазы реализуются с помощью элементов внешней среды, которые называются факторами передачи. Это воздух, почва, пища и др.

Отдельные элементы внешней среды или их сочетание – это пути передачи, они обеспечивают перемещение возбудителя из одного организма в другой.

Характеристика механизмов и путей передачи возбудителя

при различных ИБ.

Механизм передачи	Путь передачи	Фактор передачи	Локализация возбудителя в организме
Фекально-оральный (этот механизм наиболее сложен для возбудителя, поэтому он устойчив во внешней среде длительное время)	Алиментарный (пищевой) Водный Контактно-бытовой (прямой, опосредованный)	Пища Вода Посуда, предметы обихода, грязные руки и т.д.	ЖКТ
Аэрогенный (респираторный, аэрозольный) (наиболее быстрый механизм распространения)	Воздушно-капельный Воздушно-пылевой	Воздух пыль	Респираторный тракт
Трансмиссивный (кровяной) (для него характерна теория очаговости)	Укусы кровососущих парентеральный	Кровососущие членистоногие Кровь,препараты крови, шприцы, хирургический инструмент	кровь
контактный	Раневой Контактно-половой	Почва Секрет желез, присутствие компонентов крови и т. д.	Наружные покровы
вертикальный	Трансплацентарный Через грудное молоко		Зародышевые клетки

3 Восприимчивый организм – способность организма отвечать на внедрение возбудителя развитием ИП.

Степень восприимчивости зависит от индивидуальной резистентности организма, определяемой специфическими и неспецифическими факторами защиты. Все 3 фазы формируют эпидемический очаг. Место пребывания источника инфекции, включая окружающую его территорию в тех пределах, в которых он способен в данной конкретной обстановке, при данной болезни передавать возбудителей инфекции называется эпидемическим очагом. Очаг считается существующим до полного исчезновения в нем возбудителей инфекции и прошествии максимального инкубационного периода данной болезни у лиц, общавшихся с источником инфекции.

Методы обследования очага:

Опрос заболевшего (эпидемиологический анамнез)

Осмотр очага

Взятие материала для бактериологического исследования

Изучение документации (лист нетрудоспособности, амбулаторная карта, история болезни, прививочная карта)

Составление заключения

Мед. работники проводят в очаге активное и пассивное выявление заболевших (подворные обходы, профилактический осмотр, термометрия, наблюдение).

Для того, чтобы предупредить развитие эпидемического процесса необходимо проводить профилактические мероприятия, которые делятся на 3 группы:

1 мероприятия в отношении источника инфекции

2 мероприятия в отношении механизма и путей передачи возбудителя.

3 мероприятия по повышению невосприимчивости населения

К 1-й группе относятся:

Своевременное выявление больных и носителей, их учет

Изоляция источника инфекции

Лечение инфекционных больных

Санация носителей инфекции и больных хроническими формами

Бактериологический контроль за полнотой освобождения от возбудителей

Динамическое наблюдение за переболевшими больными хроническими формами

При зоонозах – выявление больных животных с последующей их изоляцией, лечением или даже уничтожением.

В случаях выявления больных с ООИ устанавливается карантин с обязательной госпитализацией не только больных, но и контактных лиц.

Ко 2-й группе:

Проведение общесанитарных мероприятий: санитарный контроль за качеством водоснабжения, пищевыми предприятиями и объектами общественного питания, мероприятия по благоустройству населенных пунктов и т.д.

Текущая и заключительная дезинфекция

Дезинсекция, дератизация

Запрещение использования продуктов питания, воды, одежды и др. предметов, предполагаемых в качестве факторов передачи возбудителя

Отбор проб с объектов внешней среды для лабораторного исследования

Дезинсекция.

Дезинсекция

профилактическая очаговая

Выбор средств и способов дезинсекции, режим и кратность ее проведения зависят от вида насекомых, их численности, санитарного состояния очага. Дезинсекция проводится, в основном, сетью дезинфекционных станций и специализированных отделений Центров Госсанэпиднадзора.

При проведении дезинсекционных мероприятий используют следующие методы:

Механические

Физические

Химические

Комбинированные

Дератизация.

Дератизация направлена не только на разрыв путей передачи возбудителя, но и на ликвидацию источника инфекции.

Мероприятия по борьбе

предупредительные истребительные

осуществляются с помощью

различных методов:

Механический

Химический

Биологический

Дезинфекция.

- (обеззараживание) комплекс мероприятий, направленных на удаление и/или уничтожение возбудителей ИБ на объектах окружающей среды.

Дезинфекция

профилактическая очаговая

текущая заключительная

Текущая дезинфекция проводится в очаге заболевания для уничтожения возбудителей болезни немедленно после их выделения от источника инфекции. Цель текущей дезинфекции – предупредить распространение инфекции. Заключительная дезинфекция проводится в очаге заболевания после госпитализации, выздоровления больного. Контроль эффективности проводимой текущей и заключительной дезинфекции проводится путем забора смывов с различных объектов окружающей среды (дверных ручек, предметов обстановки и т.д.).

Способы дезинфекции:

1 Механический

2 Физический

3 Химический

К 3-й группе: Мероприятия по повышению невосприимчивости населения к возбудителям инфекций включают в себя улучшение экологических и социально-бытовых условий жизни населения, проведение санитарно-просветительной работы и других мер общего воздействия. Особое место в деле повышения невосприимчивости населения к возбудителям ИБ занимают мероприятия, направленные на создание искусственно приобретенного иммунитета. Под иммунитетом понимается невосприимчивость организма к инфекционным и неинфекционным агентам, обладающим свойствами чужеродных антигенов. В основе противоинфекционной реакции макроорганизма лежат неспецифические и специфические факторы защиты, эффективность которых зависит от возраста, особенностей генетического статуса, питания, наличия или отсутствия соматической патологии и др.

ФАКТОРЫ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ.

Они обеспечивают общую защиту организма, и механизм их действия носит «безадресный» характер независимо от природы действующего агента. Неспецифическая защита макроорганизма обеспечивается механическими, физико-химическими и иммунобиологическими факторами. К механическим факторам относятся кожные покровы и слизистые оболочки. К физико-химическим факторам – кислотность желудочного сока, ферменты ЖКТ, секрет потовых и сальных желез. Иммунобиологическими факторами являются фагоциты (моноциты, макрофаги, гранулоциты), лизоцим, интерферон и т.д.

ФАКТОРЫ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ.

Направлены против конкретного объекта, в качестве которого могут быть микробы, антигены или токсины. Специфическая защита макроорганизма обеспечивается сложным комплексом иммунобиологических реакций иммунной системы, к которым относятся:

Антителообразование

Иммунный фагоцитоз

Киллерная функция лимфоцитов

Иммунологическая память

Иммунологическая толерантность

Иммунопатологические реакции

– гиперчувствительности немедленного и замедленного типов

В зависимости от механизмов формирования иммунитет к ИБ может быть врожденный и приобретенный.

Врожденный иммунитет.

Представляет собой генетически закрепленную, передающуюся по наследству невосприимчивость к определенным возбудителям ИБ. Нр: люди невосприимчивы к куриной холере, а животные не болеют сыпным тифом.

Врожденный иммунитет

абсолютный относительный

Приобретенный иммунитет.

Не передается по наследству и формируется только в процессе жизни индивида. Приобретенный иммунитет специфичен и обеспечивает невосприимчивость только к тем возбудителям, в отношении которых он сформирован. В зависимости от механизма его формирования выделяют активный и пассивный иммунитет. Активный приобретенный иммунитет формируется в ответ на перенесенную ИБ или вакцинацию. Пассивный приобретенный иммунитет достигается введением в организм уже готовых специфических иммуноглобулинов или других иммунореагентов. Для выработки искусственного активного иммунитета применяют вакцины, а для выработки пассивного иммунитета пользуются иммунными сыворотками и иммуноглобулинами. Прививки проводят в плановом порядке или по эпидемическим показаниям, например: при угрозе вспышки инфекции.

В отношении контактных лиц проводят:

Их активное выявление

Изоляцию

Мед. наблюдение

Лабораторное обследование

Специфическую и неспецифическую профилактику

Сан.- просвет работу

размер шрифта

ПОСТАНОВЛЕНИЕ Главного государственного санитарного врача РФ от 26-04-2010 37 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СП 3-1-7-2615-10 (вместе с... Актуально в 2017 году

VI. Противоэпидемические мероприятия в очаге иерсиниозной инфекции

6.1. Эпидемиологическое расследование очагов с единичным заболеванием и очагов с групповой заболеваемостью псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом проводят органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

6.2. По результатам эпидемиологического расследования очагов с единичным случаем заполняется карта эпидемиологического расследования очага установленной формы. По результатам эпидемиологического расследования очага с групповой заболеваемостью составляется акт эпидемиологического расследования с указанием эпидемиологического диагноза и причинно-следственной связи формирования очага.

6.3. Эпидемиологический диагноз включает:

Характеристику очага (острый, хронический);

Нозологию;

Возбудителя;

Определение границ эпидемического очага (в каком учреждении, на какой территории и т.д.);

Источник, резервуар;

Причину;

Факторы, способствующие формированию очага.

6.4. В соответствии с эпидемиологическим диагнозом проводится комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий с целью локализации и ликвидации очага иерсиниозной инфекции. Он включает:

Активное выявление больных методом опроса, осмотра и подворных (поквартирных) обходов;

Медицинское наблюдение за лицами, находящихся в одинаковых с больным условиях по риску заражения (18 дней);

Взятие материала от больных и подозрительных на заболевание, а также проб из объектов окружающей среды для бактериологических, серологических и молекулярно-генетических исследований (ПЦР). Объем и число проб определяется специалистом, отвечающим за организацию эпидемиологического расследования;

Введение временного запрета на приготовление холодных мясных закусок и молочных продуктов, не подвергающихся термической обработке, исключается употребление салатов из сырых овощей и фруктов без обработки;

Проведение внеплановых мероприятий по контролю за санитарно-эпидемиологическим состоянием продовольственных складов, кладовых сыпучих и хлебобулочных продуктов, холодильных камер, овощехранилищ организованных коллективов и организаций, поставляющих продукты питания. Дается оценка заселенности объектов грызунами, сроки и эффективность проведения плановой дератизации, обеспечение мероприятий по защите от грызунов, в том числе по недопущению миграции и создания условий для выживания грызунов;

Организация на складах (овощехранилищах, пищеблоках) переборки, зачистки овощей, фруктов, зачистки тары и оборудования с последующей заключительной дезинфекцией;

Проведение эпизоотологического обследования объекта (населенного пункта) с учетом численности грызунов. В случае обнаружения субъективных (наличие свежих погрызов, помета, жилых нор) и объективных (следовые площадки, ловушки Геро, клеевые площадки) следов пребывания грызунов проводится внеплановая дератизация с последующим контролем эффективности. В случае повсеместного распространения грызунов в населенном пункте решается вопрос о проведении сплошной дератизации по

1. Мероприятия в отношении источника инфекции

I. Зараженные люди

1. Выявление.

1.1.Пассивное - при обращении в ЛПУ за медицинской помощью;

1.2.активное:

Медицинское наблюдение и лабораторное обследование лиц, контак­тировавших с больным.

Поквартирные обходы.

Медицинские осмотры и лабораторное обследование декретированных групп населения по эпидемическим показаниям.

Медицинские осмотры и лабораторное обследование декретированных групп населения при поступлении на работу и во время периодических меди­цинских осмотров.

2. Выяснение эпидемиологического анамнеза.

3. Клиническая и лабораторная диагностика для уточнения диагноза.

4. Сообщение в учреждения Роспотребнадзора и поликлинику.

5. Изоляция дома или госпитализация. Показания к госпитализации:

а. клинические (в зависимости от тяжести состояния);

б. эпидемиологические.

Профессия больного

Принадлежность к организационным коллективам

Профессия лиц, контактировавших с источником инфекции

Наличие восприимчивых лиц, контактировавших с источником ин­фекции

Санитарно-бытовые условия проживания

Возвращение больных из эпидемического района

6. Лечение.

7. Диспансерное наблюдение.

2. Зараженное животное Санитарно-ветеринарные мероприятия:

Выявление

Изоляция

Лечение или уничтожение; дератизация

2. Мероприятия направленные на механизм передачи возбудителя ин­фекции

1. Санитарно-гигиенические мероприятия:

■ поддержание в чистоте помещений, территорий;

■ меры, направленные на предупреждение загрязнения водных объ­ектов, почвы.

2. Дезинфекция

3. Дезинсекция

3. Мероприятии в отношении лиц, контактировавших с больным

1. Выявление.

2. Медицинское наблюдение на срок максимальной инкубации с разоб­щением (на период проведения лабораторного обследования) или с изоляцией (обсервацией).

3. Лабораторное обследование лиц, контактировавших с больным для выявления источника.

4. Экстренная профилактика.

В таблицах (см. ниже) показана общая структура профилактических и противоэпидемических мероприятий, сгруппированных по направленности на звенья эпидемического процесса (источник инфекции, механизм передачи, вос­приимчивый организм или коллектив).

ВСТАВИТЬ ТАБЛИЦЫ

Однако, наряду с положением о том, что мероприятия должны строиться на основе учения Л.В. Громашевского и осуществляться в отношении всех трёх звеньев эпидпроцесса, на практике допускаются отклонения от этого принципа. Структура эпидемического процесса (его элементарная ячейка) складывается из трёх связанных между собой следующих друг за другом час­тей. Из сказанного следует, что нейтрализация любого из этих трёх звеньев ав­томатически исключает возможность развития и существования эпидемиче­ского процесса. В некоторых случаях, когда нет достаточно эффективных средств борьбы, приходится вести работу в отношении всех трёх звеньев, что позволяет в результате получить произведение от эффективности в отношении каждого звена. Однако это связано как бы с «распылением» сил и средств про­тивоэпидемической и других служб и может не дать желаемого результата. Ес­ли есть возможность сосредоточить усилия в отношении одного звена (или иногда двух), против которого имеются эффективные средства борьбы, то целе­сообразно воспользоваться именно этой установкой. При этом стратегия и так­тика борьбы в системе профилактической и противоэпидемической работы мо­гут различаться.

В любом комплексе мер профилактики и борьбы с той или иной заразной болезнью отдельные меры имеют неодинаковое значение: одни из них являют­ся ведущими, другие второстепенными. Выделение главных мероприятий зави­сит прежде всего от эпидемиологии конкретной инфекционной болезни. При антропонозных инфекциях человек - единственный резервуар возбудителя в природе. Здесь комплекс мер направлен на все три фактора эпидемического процесса. Группа антропонозных инфекций с аэрозольным механизмом переда­чи характеризуется, как правило, обилием источников инфекции, высокой ак­тивностью механизма передачи, формированием длительного иммунитета по­сле перенесённого заболевания. Ведущим мероприятием для этой группы ин­фекций признана иммунопрофилактика.

Эпидемический процесс при кишечных антропонозах в значительной степени связан с факторами внешней среды, множеством невыявленных источ­ников инфекции, а также типоспецифическим постинфекционным иммуните­том. Для этой группы следует признать главными санитарно-гигиенические ме­роприятия.

Дезинсекция является ведущим мероприятием при антропонозных ин­фекциях с трансмиссивным механизмом передачи.

Иная картина наблюдается у инфекций, возбудители которых имеют вне-человеческий резервуар в природе.

При зоонозах основным резервуаром возбудителя служат животные, Они обеспечивают существование возбудителя как биологического вида и вызыва­ют «случайное» заражение человека, как правило, без эпидемиологических по­следствий. Это обстоятельство ограничивает роль мероприятий, направленных на третье звено эпидемического процесса, поскольку человек чаще всего стано­вится «биологическим тупиком» для возбудителей зоонозных инфекций.

Борьба с зоонозами, при которых источником инфекции для человека яв­ляются сельскохозяйственные животные, зависит прежде всего от санитарно-ветеринарных мероприятий и вакцинопрофилактики профессиональных групп риска. Дератизация становится главным мероприятием в борьбе с инфекциями, возбудители которых сохраняются у грызунов.

Внешняя среда служит практически единственной или основной средой обитания возбудителей типичных сапронозных инфекций. Основой профилак­тики этих заболеваний закономерно становятся санитарно-гигиенические меро­приятия, так как «цепной» передачи от одного специфического хозяина к дру­гому не существует.

Знание эпидемиологии отдельных групп и нозологических форм инфек­ционных болезней позволяет только в общих чертах определить главное на­правление противоэпидемической деятельности. Конкретизация ведущих ме­роприятий зависит от особенностей эпидемиологической ситуации, а также от эффективности и доступности специальных средств.

Успех в борьбе с инфекционными заболеваниями определяется качеством противоэпидемических мероприятий,которое зависит от качества индивиду­альной и коллективной деятельности исполнителей и качества используемых препаратов.

Понятие «качество» связано с понятием «стандартизация». Стандарты определяютосновные параметры противоэпидемических средств, а также нор­мативные требования к их производству и использованию. Поскольку массовое производство и применение препарата возможны лишь с участием целой сис­темы производителей и потребителей, в том числе из разных стран мира, суще­ствуют не только межотраслевые, единые общегосударственные, но и между­народные стандарты.

К противоэпидемическим мероприятиям применимы те же понятия каче­ства, что и к противоэпидемическим средствам. Понятие качества мероприятия, проводимого с использованием специального препарата, включает применение средства, соответствующего стандарту, с тщательным выполнением рекомен­даций по его применению, а также выполнение самого мероприятия в доста­точном объеме. Качество противоэпидемического мероприятия, проводимого без использования противоэпидемического средства, может быть оценено лишь по достаточности объема его проведения.

Критерием для установления стандартов, нормативных требований к про­тивоэпидемическим средствам или мероприятиям является максимальная воз­можность предупреждения или уменьшения инфекционной заболеваемости при надежной безопасности специальных средств.

Качество противоэпидемических мероприятий и специальных средств по­зволяют охарактеризовать некоторые показатели.

Например, итоговая оценка качества диагностики инфекционного заболе­вания основывается на частоте расхождений предварительного и окончательно­го диагноза, а также расшифровкиэтиологической природы заболевания.

Качество изоляции и госпитализации больных оценивают по доле изоли­рованных (госпитализированных) от общего числа нуждающихся и по срокам поступления в стационар инфекционного больного, подлежащего госпитализа­ции, с момента его выявления. О качестве проведенного лечения судят по охва­ту этиотропным лечением всех нуждающихся в нем больных, исходам болезни, а также срокам освобождения организма от возбудителя.

Показателями качества ратицидов (средств истребительной дератизации) являются минимальная летальная доза для отдельных видов грызунов, соотно­шение этой дозы и дозы, токсичной для человека или теплокровных животных (избирательность действия), скорость наступления токсического эффекта, дли­тельность сохранения токсичности приманок и иных форм во внешней среде. Критерием качества дератизации как противоэпидемического мероприятия яв­ляются полнота охвата объектов, подлежащих дератизации, И количество жи­вых грызунов до и после обработки.

Качество ветеринарно-санитарных мероприятий оценивают по тому, на­сколько полно они отвечают действующим официальным положениям и на-сколько своевременно их проводят при наличии эпидемиологических показа­ний.

Санитарно-гигиенические мероприятия противоэпидемической направ­ленности включают обеспечение рационального строительства и содержания жилых и производственных объектов, организацию очистки территорий и уда­ление нечистот, устранение профессиональных вредностей, снабжение населе­ния доброкачественными продуктами питания и водой. Санитарно-гигиенические мероприятия осуществляют в соответствии с официальными по­ложениями, регламентирующими санитарный надзор. Полнота выполнения этих мероприятий является одним из критериев оценки их качества.

О качестве дезинфекции судят по обнаружению в исходных препаратах или рабочих растворах заниженной концентрации активно действующих ве­ществ, в смывах с объектов внешней среды патогенной и непатогенной микро­флоры, а также по полноте охвата объектов, подлежащих обработке. Критерием качества мероприятия является полнота охвата эпидемических очагов, подле­жащих дезинфекции, срок выполнения дезинфекции с момента госпитализации больного при заключительной дезинфекции и частота обработки при текущей дезинфекции.

Основными характеристиками качества препаратов для дезинсекции яв­ляются избирательность действия на членистоногих (соотношение токсической дозы для теплокровных и человека с летальной дозой для членистоногих), спектр активности в отношении различных видов членистоногих и стадий их развития, способность оказывать токсическое действие при различных путях поступления в организм членистоногого, стойкость во внешней среде. Качество дезинсекции оценивают по численности соответствующих видов и плотности членистоногих на объектах после обработки.

Качество вакцин складывается из иммунологической и протективной ак­тивности, безвредности, реактогенности, стандартности в процессе производст­ва и стабильности при хранении. Качество вакцинации оценивают по доле при­витых из числа подлежащих вакцинации. Стандартом вакцинации внекоторомроде является календарь профилактических прививок, который регламентирует виды прививок, декретированные возраста, сроки, последовательность, схемы.

Качество экстренной профилактики оценивают по охвату лиц, подверг­шихся заражению, и срокам проведения от момента заражения. Не менее важ­ную роль при оценке качества экстренной профилактики играет качество ис­пользуемых препаратов (иммунных сывороток, специфических иммуноглобу­линов, бактериофагов, антибиотиков и др.), в первую очередь их протективная активность и безопасность.

Понятие «эффективность» означает достижение необходимого результата за счет реализованного мероприятия. Эффективность противоэпидемических мероприятий оценивается по их влиянию на уровень, структуру и динамику инфекционной заболеваемости и другие показатели здоровья населения, свя­занные с заболеваемостью (смертность, инвалидность, временная потеря трудо­способности).

Эффективность противоэпидемических мероприятий рассматривают в эпидемиологическом, социальном и экономическом аспектах. Экономическую и социальную эффективность противоэпидемических средств и мероприятий рассчитывают тогда, когда приходится обосновывать целесообразность капита­ловложений. В практической работе чаще всего пользуются понятием эпиде­миологической эффективности, которая в свою очередь подразделяется на по­тенциальную (максимальный результат) и фактическую (реально достигнутый эпидемиологический результат).

Оценка потенциальной эффективности противоэпидемических мероприя­тий и средств основывается на соотношении показателей заболеваемости в опытной и контрольной группах, сформированных на основе случайной выбор­ки. Для выражения потенциальной эффективности используют показатель за­щищенности и индекс эффективности.

Количественная оценка фактической эффективности затруднена, полу­чаемые показатели являются ориентировочными, так как противоэпидемиче­ская работа с населением отличается от практики рандомизированных эпиде­миологических исследований. Основным критерием оценки служит снижение заболеваемости по сравнению с периодом, когда мероприятие или средство не применяли. Возможно также сравнение показателей заболеваемости на терри­ториях с разной интенсивностью проведения мероприятия.

Благодаря успехам медицинской науки и практического здравоохранения в XX веке удалось значительно снизить инфекционную заболеваемость, а также разработать научные основы ликвидации инфекций и применить их в междуна­родной практике. Была успешно завершена Глобальная программа по ликвида­ции натуральной оспы (1980). Высокая эффективность вакцинации против по­лиомиелита позволила ВОЗ в 1988 г. принять решение о ликвидации полиомие­лита в мире, и уже через 10 лет полиомиелит был ликвидирован сначала в За­падном полушарии, а в начале XXI века - в Европейском и Тихоокеанском ре­гионах Восточного полушария. К 2010-2020 гг. признана возможной глобаль­ная эрадикация кори.

По сформулированному Л.В. Громашевским определению, ликвидация инфекционной болезни предполагает ее полное уничтожение в пределах страны (государства), в ряде стран или на всем земном шаре с полным уничтожением или исчезновением в пределах соответствующей территории возбудителей дан­ной болезни. Таким образом, понятие «ликвидация инфекционной болезни» оз­начает уничтожение возбудителя как самостоятельного биологического вида. Однако ликвидация инфекции на ограниченной территории не освобождает от мероприятий по ограждению от заноса возбудителя извне, а также от проведе­ния прививок или других мероприятий для предотвращения распространения возбудителя в случае его заноса.

Теоретической предпосылкой ликвидации инфекционной болезни являет­ся выключение хотя бы одного из трех факторов эпидемического процесса: ис­точника инфекции, механизма передачи или восприимчивости населения. Если при антропонозных инфекциях такое воздействие на эпидемический процесс может привести к ликвидациивозбудителя в природе, то при зоонозных инфекциях ликвидация возбудителя зависит от прекращения эпизоотического про­цесса. В связи с этим зоонозы теоретически можно ликвидировать в два этапа: свести до минимума случаи заболевания среди людей при помощи профилак­тических мероприятий и прекратить эпизоотический процесс. При сапронозах ликвидация возбудителя вообще практически невозможна, поскольку невоз­можно тотальное воздействие на его естественный резервуар в природе.

В последние десятилетия постепенно сформировалось представление, что всякая инфекционная болезнь - это естественно возникший и закономерно существующий итог сложной эволюционно обусловленной адаптации видов. Нельзя исключить, что ликвидация инфекций может привести к нарушению экологического баланса между человеком и микроорганизмами и появлению новых инфекционных агентов, которые будут стремиться занять экологиче­скую нишу уничтоженных видов. Следует признать, что ликвидация инфекций оказывается более сложной проблемой, чем представляется на первый взгляд.

Мероприятия в эпидемическом очаге. Общепризнанное определение понятия «эпидемический очаг» означает место пребывания источника инфек­ции с окружающей его территорией в пределах возможного механизма переда­чи возбудителя. Существует и «популяционное» определение эпидемического очага. Эпидемический очаг антропонозной инфекции - это популяция возбу­дителя вместе с поддерживающими ее существование людьми. Однако такое определение имеет весьма широкие пространственные и временные границы без конкретной территориальной адресности.

Границы эпидемического очага определяются особенностями инфекции, а также социальной и природной среды, от которых зависят возможности и масштабы реализации механизма передачи инфекции. Так, эпидемический очаг сыпного тифа - это место, где находится больной, лица, соприкасавшиеся с больным, и вещи, на которых могут оказаться заразившиеся от больного вши. Такой очаг может ограничиваться одной квартирой, деревенским домом, об­щежитием, а может выходить за пределы населенного пункта.

При кори эпидемический очаг - это территория, где находится больной и где перемещается инфицированный воздух (квартира, детский сад, школа).

При инфекциях, возбудители которых передаются окрыленными крово­сосущими членистоногими, эпидемический очаг может охватывать значитель­ную площадь в пределах передвижения инфицированных членистоногих.

При антропонозах эпидемический очаг рассматривают как элементарную ячейку эпидемического процесса, который в свою очередь представляет собой ряд связанных между собой и возникающих один из другого эпидемических очагов. Эпидемический очаг антропонозной инфекции существует до тех пор, пока в нем имеется источник инфекции, реализуются пути передачи и есть вос­приимчивые люди.

При большинстве зоонозных и сапронозных инфекций представление об эпидемическом процессе не соответствует общепринятому определению. Ис­точником зоонозной инфекции является больное животное, а очаги не имеют эпидемиологических связей друг с другом, за исключением контагиозных зоо­нозных инфекций, при которых заболевший человек представляет эпидемическую опасность для окружающих. Эпидемический очаг зоонозной инфекции, как правило, прекращает существование после выздоровления больного.

Резервуаром возбудителей сапронозных инфекций являются абиотиче­ские объекты окружающей среды, служащие местами естественного обитания и жизнедеятельности этих возбудителей. Если из этого объекта возбудитель пе­редается тем или иным способом, этот объект становится источником инфек­ции. Место нахождения таких объектов в случае заболевания человека превра­щается в эпидемический очаг сапронозной инфекции. Существование эпиде­мического очага сапронозной инфекции прекращается, как только разрывается связь человека с абиотическим объектом окружающей среды, служащим резер­вуаром возбудителя инфекции.

Эпидемические очаги разделяют на локальные и распространенные, с единичным или множественными случаями заболевания, заносного или мест­ного происхождения, острого или затяжного течения, с веерообразной, цепной или смешанной передачей возбудителей. Кроме того, выделяют типы эпидеми­ческих очагов по ведущим условиям заражения и основным путям передачи возбудителя. Например, заражение кишечными инфекциями может произойти на промышленном предприятии (промышленный тип) и в процессе сельскохо­зяйственной деятельности (сельскохозяйственный тип), в бытовых условиях (квартирный тип),а ведущим путем передачи при каждом типе может быть водный, пищевой, контактно-бытовой.

Типы эпидемических очагов

Признак	Типы очагов
Распространённость	- локальные - распространённые
Количество случаев	- единичные - множественные
Происхождение	- местного происхождения - заносного происхождения
Продолжительность	- с острым течением (вспышечная заболеваемость с манифе­стацией инфекционного процесса) - с затяжным течением (спора­дическая заболеваемость со стёр­тыми и атипичными клиническими проявлениями)
Способ формирования эпи­демического процесса (способ пе­редачи возбудителя)	-веерообразный - цепной - смешанный
Условия заражения: -на промышленном пред­приятии -в процессе сельскохозяйст­венной, деятельности	- промышленный тип - сельскохозяйственный тип
- в бытовых условиях	- квартирный тип
Основной путь передачи	-водный - пищевой - контактно-бытовой - воздушно-капельный (аэро­зольный) - воздушно-пылевой - трансмиссивный - половой - артифициальный

При выявлении эпидемического очага проводят мероприятия по его нейтрализации . Эти меры окажутся наиболее эффективными только тогда, когда распознана эпидемиологическая природа очага в результате его обследования с обязательным извещением органов Госсанэпиднадзора. «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравле­нии, необычной реакции на прививку» (форма 058/у) является учетно-оперативным медицинским документом и заполняется медицинским работни­компри установлении первичного диагноза инфекционного заболевания и при подозрении на него. При изменении диагноза заболевания лечебное учрежде­ние, изменившее диагноз, обязано направить новое экстренное извещениена этого больного. В Москве и ряде других городов действует централизованная система сбора информации. Сообщение о заболевшем поступает в отдел реги­страции и учета инфекционных больных (ОРУИБ), оттуда в территориальные центры Госсанэпиднадзора и ЛПУ по месту жительства больного.

Целью эпидемиологического обследования очага является разработка мер по его ликвидации на основе эпидемиологического диагноза.

Задачи эпидемиологического обследования: установление источника (ис­точников) инфекции; определение границ очага; разработка прогноза развития очага; установление сроков, причин, условий возникновения эпидемического очага, выявление путей и факторов передачи возбудителя инфекции; разработка плана противоэпидемических мероприятий.

Содержание обследования: опрос и обследование больного; опрос и об­следование здоровых людей в очаге; осмотр и обследование внешней среды; уточнение эпидемиологической обстановки; заполнение «Карты эпидемиоло­гического обследования очага инфекционного заболевания», «Карты эпидемио­логического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича», «Карты эпидемиологического обследования и наблюдения за туберкулезным очагом», «Карты эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоо-нозного заболевания» или других документов; разработка рекомендаций по ликвидации очага и определение объема работы в данных конкретных услови­ях; эпидемиологическое наблюдение за очагом; оценка качества и эффективно­сти проводимых мероприятий.

Профилактическая и противоэпидемическая работа должна обязательно планироваться, поскольку продуманная заранее деятельность может преду­смотреть все необходимые и возможные общие и частные мероприятия. В тех случаях, когда решение задачи реально только при участии различных служб и ведомств, а также в ряде случаев органов власти, эпидемиологи выступают инициаторами подготовки так называемых комплексных проблемно-тематических планов или проблемно-целевых планов. Готовятся планы также для собственной работы эпидемиологического отдела или профильных эпиде­миологов. Во всех планах предусматриваются сроки исполнения, исполнители (в том числе ответственные исполнители), в комплексных проблемно-тематических планах или проблемно-целевых планах - также административ­ное и материальное обеспечение.

Противоэпидемический режим в лечебно-профилактических учреждениях

Дезинфекционные мероприятия в ЛПУ занимают главенствующее место в комплексе профилактических и противоэпидемических мероприятий и на­правлены на предупреждение возникновения, ограничение распространения и ликвидацию внутриболышчной инфекции (ВБИ).

Объеми вид проводимой в ЛПУ дезинфекции определяют профиль ста­ционара, наличие больных с инфекционными заболеваниями и показатель забо­леваемости ВБИ. В стационарах постоянно осуществляют профилактическую, а по показаниям- очаговую (текущую и заключительную) дезинфекцию в со­ответствии с ОСТ 42-21-2-85 (см. приложение).

Особенностью этой работы является то, что она выполняется в присутст­вии больных и при непрерываемой деятельности медицинского и обслуживаю­щего персонала, что определяет выбор средств и методов дезинфекции. Кон­кретный план дезинфекционных мероприятий в ЛПУ составляют с учетом наи­более значимых в качестве факторов передачи объектов внешней среды, наибо­лее часто и массивно обсемененных патогенными и условно-патогенными мик­роорганизмами - возбудителями ВБИ.

Ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий возложена на главного врача лечебно-профилактического учреждения. Старшая медицинская сестра ответственна за обучение среднего и младшего персонала.

Значимым фактором передачи возбудителя инфекционных болезней в ус­ловиях ЛПУ являются руки медицинского персонала, что обосновывает необ­ходимость систематической их обработки. Различают гигиеническую и хирур­гическую обработку рук медицинского персонала.

Гигиеническая обработка рук предусматривает удаление или уничтоже­ние транзиторной (поверхностной) патогенной или условии патогенной микро­флоры для предупреждения распространения ее на окружающие объекты и па­циентов. Гигиеническую обработку обязан проводить весь персонал регулярно, используя один из следующих способов:

Тщательное мытье рук туалетным или хозяйственным мылом при двукратном намыливании их с последующим вытиранием стерильной сал­феткой;

Тщательное мытье рук антисептическими мылами в течение 30 сек. с последующим смыванием пены;

Протирание рук в течение 1-2 мин. тампоном, смоченным в одном из дезинфицирующих растворов (70 % этиловом спирте, 0,5 % хлоргексидине биглюконате в 70 % этиловом спирте);

Нанесение на поверхности ладоней 3 мл одного из кожных анти­септических препаратов и втирание в кожу в течение 30 сек. ("АХД-2000-специаль", "Октенидерм", "Октениман", "Сагросепт", "Спитадерм", "Велтосепт" и др.).

Способ обработки определяют выполняемая работа и возможность кон­таминации рук условнопатогенными и патогенными микроорганизмами. После манипуляций, связанных с возможностью попадания на руки патогенной мик­рофлоры, обязательно применяют дезинфицирующие средства, включая те слу­чаи, когда персонал работает в перчатках.

Хирургическая дезинфекция рук обязательна для персонала, участвующе­го в операции, и проводится после предварительного мытья рук с мылом в те­чение 1 мин. при двукратном намыливании. Антисептик наносят на вытертые насухо стерильной салфеткой руки.

Для хирургической обработки рук используют рецептуру С-4, 0,5 % хлор-гексидин биглюконат в 70 % этиловом спирте, "Велтосепт", 1 % дегмицид и др.

В приемном отделении после осмотра больного дезинфицирующим рас­твором промывают клеенку, покрывающую кушетку. Всех больных осматри­вают на педикулез. В специальном помещении проводят полную санитарную обработку поступающих больных.

В лечебных отделениях перед поступлением больного обрабатывают де­зинфицирующим раствором кровать, тумбочку, подставку для подкладного судна. Постельные принадлежности дезинфицируют в паровой камере или па­ровоздушным способом; палаты проветривают 4 раза в день. Ванну для боль­ных и смену постельного и нательного белья назначают 1 раз в 7-10 дней.

Термометры хранят в промаркированной емкости в сухом виде. Исполь­зованные термометры погружают в 2 % растворхлорамина на 5 мин., затем промывают проточной водой.

В процедурном кабинете стерильный стол накрывают на срок 6 ч. Во время работы корнцангии пинцеты для стерильного материала хранят в дезин­фицирующем растворе (1 % водный раствор хлоргексидина биглюконата, 1 % раствор хлорамина).

Инъекционное поле двукратно протирают ватными шариками, смочен­ными 70 % спиртом или другим предназначенным для этих целей антисепти­ком.

Инъекционные иглы и шприцы после использования помещают в емкости с дезинфицирующим раствором, промывая их перед погружением и заполняя дезинфицирующим раствором. Шприцы однократного применения после де­зинфекции направляют на утилизацию.

Смену спецодежды проводят не реже 2 раз в неделю. Текущую уборку выполняют 2 раза в день влажным способом с применением дезинфицирующих средств. Для бактерицидного облучения помещений используют комбиниро­ванные или рециркуляционные лампы, которые включают после уборки в конце рабочего дня на 30 мин. Генеральную уборку проводят 1 раз в неделю.

В операционном блоке стерильные инструменты и материал, необходи­мые для операции, выкладывают на стерильный стол перед началом операции. Для шитья используют только стерильный ампулированный шелк, капрон или кетгут. Кожу пациента обрабатывают кожным антисептиком, для изоляции операционного поля применяют стерильные простыни и пеленки. Использо­ванные инструменты и материал собирают в специально выделенную емкость и выносят из операционной.

Текущую уборку операционного блока проводят не реже 2 раз в день с применением дезинфектантов и УФ-облучения, а генеральную уборку - 1 раз в неделю 6 % раствором перекиси водорода и 0,5 % моющим средством, затем дополняют УФ-обработкой.

В "чистых" зонах стационаров (операционных блоках, боксах для гемато­логических больных и т. д.) проводят очистку и дезинфекцию воздуха с исполь­зованием специализированных фильтров гонкой очистки воздуха (типа НЕРА), установок ламинированных потоков воздуха, рециркуляторов, принцип дейст­вия которых основан на принудительном прокачивании воздуха через аппарат, в котором размещены УФ-лампы.

В палатах для больных анаэробной инфекцией устанавливают потолоч­ные и настенные бактерицидные облучатели. Палаты обрабатывают 2 раза в день 6 % раствором перекиси водорода с 0,5 % моющим среде твои.

В профильных отделениях для больных гнойными хирургическими заболе­ваниями, в приемном отделении после осмотра больного персоналу следует об­рабатывать руки 70 % этиловым спиртом или 0,5 % раствором хлоргексидина биглюконата в 70 % этиловом спирте (5-8 мл раствора наливают на ладони и втирают в течение 2 мин.), перчатки сбрасывают в емкость с дезинфицирую­щим раствором. Персоналу выдают индивидуальные полотенца на 1 день.

В отделении уборку проводят 2 раза в день мыльно-содовым раствором, палаты оборудуют бактерицидными УФ-облучателями закрытого типа. При пе­ревязках больного врач и медицинская сестра используют клеенчатые фартуки, которые протирают ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором (1 % раствором хлорамина, 0,75 % ПВК и др.).

В инфекционном отделении выделения больного (рвотные массы, ис­пражнения) обеззараживают сухой хлорной известью, нейтральным гипохлори-том кальция, гипохлоритом кальция техническим из расчета 1:5 в течение 2 ч. После удаления выделений емкости обеззараживают при их полном погруже­нии в дезраствор. Термометры после использования целиком погружают в ем­кость с 2 % раствором хлорамина на 5 мин., затем промывают.

На пищеблоке соблюдают требования по режиму предприятий общест­венного питания. Персонал сдает зачет по санитарному минимуму. Посуду об­рабатывают в моечных буфетов лечебных отделений. Для этого предназначены баки для замачивания и кипячения посуды, моющие и дезинфицирующие сред­ства и маркированный уборочный инвентарь. Посуду следует кипятить в тече­ние 15 мин. или в течение 30 мин. замачивать в одном из растворов: 0,5 % хло­рамин, 0,1 % сульфохлорантин, 1 % дихлор-1, 0,05 % дезоксон-1 с последую­щим мытьем. Уборочный инвентарь маркируют и используют только по назна­чению.

Дезинфекционные камеры

Камерный способ дезинфекции и дезинсекции применяют для обработки одежды и постельных принадлежностей больных инфекционными болезнями, в том числе меховых и кожаных вещей, а также книг и изделий из животного сы­рья. Используя разные типы камер (паровые и пароформалиновые) и варьируя условия обработки в них, можно достичь надежного уничтожения вегетативных испоровых форм микроорганизмов и переносчиков.

Дезинфекционные камеры имеются в отделениях камерной дезинфекции районных дезинфекционных станций, в больницах для инфекционных больных, а также при многопрофильных городских больницах и родильных домах. Ка­мерной обработке при заключительной дезинфекции подлежат вещи больных инфекционными болезнями(тифо-паратифозные инфекции, полиомиелит и др.), а в больницах - постельные принадлежности всех выписанных больных.

Камеры изготавливают заводским путем, на месте их встраивают в здание таким образом, чтобы две двери камеры открывались в разные изолированные помещения. Одна дверь - в загрузочную (грязную) половину, куда доставляют и где сортируют вещи, предназначенные для дезинфекции, а вторая - в разгру­зочную (чистую), куда выгружают из камеры вещи по окончании дезинфекции.

Паровые камеры имеют форму цилиндра; действующимагентом в них является пар, подаваемый под давлением сверху для вытеснения воздуха. Об­работка в паровой камере проводится текучим паром при непрерывном движе­нии его сверху вниз или паром под давлением до 0,5 рабочей атмосферы. В этом случае выходное отверстие для пара перекрыто. Режим работы камеры за­висит от стойкости возбудителя и качества обрабатываемых вещей. Малоцен­ные вещи, постельные принадлежности разрешается дезинфицировать паром под давлением. Одежду обрабатывают текучим паром, так как при повышенном давлении пара нарушается прочность изделий.

Пароформалиновые камеры имеют форму прямоугольной коробки. Дей­ствующим агентом является водяной пар и пары формалина. Водяной нар пода­ется в камеру снизу, в результате образуется паровоздушная смесь, а формалин распыляется сверху. По окончании дезинфекции формалин нейтрализуют на­шатырным спиртом, проветривают и подсушивают вещи. Дезинфекция паро-формалиновым способом является надежной и щадящей, она применяется для шерстяных, меховых, кожаных изделий, ковров, резиновой обуви и синтетиче­ских материалов.

В этих камерах можно проводить и дезинсекционную обработку, исполь­зуя паровоздушную смесь без формалина. Хлопчатобумажные, шерстяные ве­щи и постельные принадлежности обрабатывают при температуре 80 - 85°С в течение 5 мин., кожаную и меховую одежду, обувь - при 57 - 59°С или 49 - 51°С в течение соответственно 30 и 90 мин.

Контрольные вопросы по теме

1. Организационная структура профилактической и противоэпидемической работы.

2. Роль амбулаторно-поликлинических учреждений в системе борьбы с ин­фекционными болезнями.

3. Функции кабинета инфекционных заболеваний.

4. Особенности организации профилактической и противоэпидемической
работы при инфекционных болезнях с различными источниками возбуди­телей.

5. Противоэпидемические мероприятия, направле