Лёгкое фермера. Заболевания человека: история, симптомы, лечение, причины. Легкое фермера, диагностика и симптомы
Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) (синонимы: гиперчувствительный пневмонит, ингаляционные пневмопатии) – представляет собой патологический процесс в легких, возникающий в ответ на известный причинный фактор: органическую или неорганическую пыль, грибы, бактерии и др. Гиперергическая реакция в легочной паренхиме зависит как от антигенных особенностей перечисленных выше факторов, так и от особенностей ответной реакции макроорганизма.
Этиология. Развитию ЭАА способствуют следующие факторы:
1) бактериальные (термофильные актиномицеты, Bacillus subtilis, Micropolispora faeni и др.);
2) грибковые (Aspergillus fumigatus, Alternaria, Penicillium casei, Penicillium casei, Penicillium glaucum, Cravinum aureobasidium pullans, Cryptostroma corticale, различные плесневые грибы);
3) белковые анитгены животного происхождения (сывороточные белки и экскременты кур, голубей, попугаев и других птиц, крупного рогатого скота, свиней, антигены пшеничного долгоносика, пыль рыбной мухи, пыль пшеничной мухи, пыль согипофиза крупного рогатого скота (лекарственный препарат адиурекрин), клещи: Sitophilus granarius, Dermatophagoides pteronissimus, Euroglyphys maynei, Europhagus putrescentiae);
4) антигены растительного происхождения (опилки дуба, кедра, коры клена, красного дерева, заплесневелая солома, экстракты кофейных зерен, пыль содержащая частицы хлопка, льна, конопли и др.);
5) антигены медикаментов (противомикробные, ферменты и другие лекарственные средства белкового происхождения, контрастные вещества и др.).
Можно выделить ряд производств, работа в которых может привести к развитию ЭАА:
Сельское хозяйство: работники птицеводческих хозяйств, животноводческих комплексов, зерновых хозяйств, лица, работающие в силосных ямах и др.;
Пищевая промышленность: производство молочных продуктов, сыров, пива, дрожжей и др.;
Текстильная и швейная промышленность: обработка меха, хлопка, конопли, льна;
Химическая и фармацевтическая промышленность: производство моющих средств, пластмасс, красителей; производство лекарственных препаратов;
Деревообрабатывающая промышленность (обработка древесины, производство бумаги, контакт с пентахлорфенолами при обработке древесины).
ЭАА могут возникать в ответ на аллергизирующее воздействие определенных групп лекарственных препаратов не только при их производстве, но и при назначении сенсибилизированным к конкретному препарату больным.
Наиболее частыми разновидностями ЭАА принято считать «легкое фермера», «легкое птицевода» (включая «легкое голубевода»), «медикаментозные аллергические альвеолиты». «Легкое фермера» встречается в географических широтах, отличающихся сырым и холодным климатом, горных районах после периода дождей. В возникновении «легкого фермера» основную роль играют термофильные актиномицеты Thermoatinomyces vulgaris и Micropolyspora faeni, а также грибы рода Aspergillus fumigatus. Наиболее патогенными считаются Thermoactinomyces vulgaris и Micropolyspora faeni.
Клиническая симптоматика, течение болезни, иммунологические нарушения и патоморфологические изменения, возникающие в легких при воздействии перечисленных выше этиологических факторов, не имеют принципиальных отличий, что позволяет объединить их понятием «экзогенные аллергические альвеолиты».
В этиологическом плане ЭАА и экзогенная (атопическая) бронхиальная астма имеют много общего. Один и те же антигены в одном случае могут вызвать приступ удушья (реакция гиперчувствительности I типа, по Gell и Coombs), в другом – возникновение ЭАА (реакция гиперчувствительности III типа). Нередко отмечается сочетание указанных реакций с преобладанием одной из них. Преимущественный тип реакций, реализующийся в конкретную клиническую симптоматику, в каждом случае зависит от многих причин: дисперсности и длительности экспозиции, а также от особенностей иммунного ответа больного.
Патогенез. Величина частиц более 2-3 мкм обычно приводит к возникновению приступа удушья, так как проникновение их в альвеолы затруднено. Мелкодисперсные частицы (менее 2-3 мкм), обладающие атигенными свойствами, проникают глубоко в дистальные воздухоносные пути и являются причиной развития ЭАА. При повторяющихся и длительных экспозициях в легочные альвеолы могут проникать и достаточно крупные частицы (до10 мкм). Таким образом, у части больных имеют место клинические проявления реакций гиперчувствительности I и III типа.
Участие иммуноглобулинов класса Е в патогенезе ЭАА удается доказать далеко не всегда. Нередко у больных ЭАА выявляются нормальные уровни lgE, отсутствует эозинофилия периферической крови, нет склонности к аллергическим реакциям.
Важнейшая роль в патогенезе ЭАА отводится альвеолярным макрофагам. Выполняя защитные функции, они захватывают инородные частицы, попадающие в дыхательные пути. Гидролитические ферменты, секретируемые альвеолярными макрофагами, вызывают расщепление комплемента.
Активация продукции иммуноглобулинов В-лимфоцитами вследствие их антигенного раздражения ведет к образованию иммунных комплексов (ИК), состоящих из антигена и преципитирующих антител классов G и M. Образовавшиеся ИК способны активизировать систему комплемента, а также стимулировать альвеолярные макрофаги и секрецию ими ферментов. Сродство ИК к определенным тканям определяется антителом, входящим в его состав. При избытке антигена ИК циркулируют в крови в растворимом состоянии. Повышение проницаемости сосудистой стенки вследствие высвобождения вазоактивных аминов (лизис тромбоцитов в присутствии ИК, иммунное прилипание тромбоцитов в присутствии нейтрофилов и др.) создает условия для отложения ЦИК на базальной мембране сосудов легких. Фиксация комплемента на поверхности ИК делает последние доступными для поглощения фагоцитами. Высвобождающиеся при этом лизосомальные ферменты (как уже отмечалось) могут оказывать повреждающее действие на легочную паренхиму по типу феномена Артюса.
Несмотря на интенсивное изучение различных аспектов циркулирующих ИК, роль их в патогенезе ЭАА до конца не ясна. В частности, неизвестно, существует ли разделение на защитные и повреждающие ИК или функция одних и тех же ИК может изменяться в зависимости от конкретных условий.
В процессе нейтрализации и элиминации антигена из организма при ЭАА включаются реакции клеточного иммунитета. Результатом взаимодействия сенсибилизированных лимфоцитов со специфическим антигеном является продукция лимфокинов (группы медиаторов клеточного иммунитета), обладающих действием, не только нейтрализующим антиген, но также и повреждающим ткани. Значение клеточно-связанного иммунитета в патогенезе ЭАА подтверждается при патоморфологическом исследовании биоптатов легких больных и экспериментальных животных, выявлением гранулем и инфильтратов, состоящих из многоядерных клеток.
В основе механизма возникновения медикаментозных ЭАА также лежит реакция гиперчувствительности полузамедленного типа. Медикаменты (или продукты их распада) могут соединяться с белками организма и приобретать свойства гаптенов, в ответ на которые иммунная система продуцирует антитела (иммуноглобулины класса G и M). Антигены при их избытке образуют с антителами растворимые циркулирующие ИК. Фиксация образовавшихся ИК на стенках мелких сосудов легких и активация комплемента ведут к изменениям в легочной паренхиме по типу феномена Артюса.
При медикаментозных ЭАА могут иметь место и реакции гиперчувствительности I типа, сопроваждающиеся эозинофилией периферической крови, бронхоспазмом или протекающие по типу синдрома Леффлера. При иммунологических исследованиях (ингаляционные и кожные пробы) в этих случаях выявляют сочетание немедленной и полузамедленной гиперчувствительности.
Факторами, способствующими возникновению медикаментозных ЭАА, являются полипрагмазия, одновременное назначение препаратов, усиливающих побочные действия друг друга, нарушения функционального состояния печени, почек, ретикулоэндотелиальной системы, эндокринных желез, дефицит витаминов и др.
До настоящего времени не решен окончательно вопрос о причине (причинах) образования гранулемы при ЭАА (реакция на инородное тело, нарушение равновесия между Т- и В-системами иммунитета, другие причины). Важная роль при этом отводится медиаторам клеточного иммунитета – лимфокинам. В случаях продолжающегося антигенного стимула болезнь может переходить в качественно новую фазу – фазу фиброзирования. Этому способствует секретируемый альвеолярными макрофагами фактор, индуцирующий рост фибробластов и продукцию ими коллагена. Секреция фибробластами (изменившимися качественно и увеличившимися численно) коллагена ведет к развитию интерстициального легочного фиброза.
Гуморальная форма ответа, связанная с В-системой иммунитета, включается уже на первом этапе заболевания (полузамедленный тип гиперчувствительности). При продолжении антигенного стимула влючаются реакции клеточного иммунитета, связанные с Т-системой и определяющие дальнейшее течение заболевания.
Патанатомия. Гистологические изменения в легочной ткани у больных ЭАА в значительной мере зависят от формы болезни (острая, подострая, хроническая). При острой форме ЭАА гистологически определяются отек интерстициальной ткани легких, инфильтрация альвеол и межальвеолярных перегородок лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами.
Важное диагностическое значение при ЭАА имеет выявление эпителиоидноклеточных гранулем. Образование неказеозных гранулем саркоидного типа характерно для подострой стадии ЭАА и отражает патоморфологическую реакцию гиперчувствительности IV типа.
Длительность гранулематозной стадии не продолжительна. С течением времени начинают преобладать пролиферативные процессы. Увеличение клеточных и неклеточных компонентов соединительной ткани способствует формированию интерстициального и внутриальвеолярного фиброза. Замещение эластических волокон проколлагеновыми и коллагеновыми ведет к коллагенизации интерстициальной стромы легких. Гранулемы трансформируются в соединительнотканные структуры. Число лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов и эозинофилов в интерстиции легких уменьшается. Патоморфологическая картина ЭАА на этой стадии полностью теряет черты своей специфичности, поэтому отсутствие гранулем в биопсийном материале не исключает диагноза ЭАА.
Гранулемы, определяемые при ЭАА, имеют много сходных черт с саркоидными, турбекулезными, микотическими гранулемами. Наибольшие диагностические трудности возникают при дифференциации с саркоидными гранулемами, так как туберкулезные отличаются казеозным некрозом в центре, а микоз может быть отдифференцирован с помощью серологических и микробиологических методов.
Гранулемы при ЭАА менее правильной формы, с нечеткими границами, меньших размеров, выявляются в небольшом количестве, обычно исчезают через несколько месяцев после прекращения контакта с антигеном. Инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками при саркоидозе определяется только вокруг гранулем, при ЭАА такой закономерности нет. Имеются определенные отличия и в расположении гранулем. При саркоидозе они находятся не только в интерстициальной ткани легких и в подслизистом слое крупных бронхов, но также пери - и интраваскулярно. Для ЭАА более характерны гранулемы в интерстиции легких. Уже упоминалось, что при ЭАА некроз в центре гранулем всегда отсутствует тогда, как при саркоидозе иногда выявляются гиалиновые, а при туберкулезе – часто казеозные некрозы.
Причиной облитерации альвеол является организация эндобронхиального экссудата, который появляется в бронхиолах в острой стадии заболевания. Прогрессирование процесса в сторону фиброзирования ведет к деформации бронхиол, что также способствует их облитерации.
У больных с хроническим течением ЭАА был верифицирован интерстициальный фиброз с деформацией бронхиол. Встречались участки эмфиземы и дистелектаза. На этой стадии гранулемы практически не определялись.
Эластические волокна фрагментировались, исчезали; были видны фибробласты, окруженные коллагеновыми волокнами.
При иммунофлюоресцентном исследовании материала биопсии легочной ткани найдены отложения иммунных комплексов на стенках альвеол.
Клиническая симптоматика ЭАА зависит от многих факторов: степени антигенности причинного аллергена, массивности и продолжительности антигенного воздействия, особенностей макроорганизма. Эти же факторы определяют и течение болезни (острое, подострое, хроническое).
Проявление острого ЭАА, как правило, развиваются спустя 4-8 ч после попадания антигена в организм (ингаляционно, внутрь, парентерально). Характерными признаками болезни являются повышение температуры тела, озноб, одышка, кашель сухой или со скудной слизистой мокротой, слабость, боли в груди, мышцах, суставах, головные боли. Наряду с этим у части больных возникают приступы затрудненного дыхания, явления вазомоторного ринита.
При аускультации в период острой фазы болезни выявлялись мелко - и среднепузырчатые хрипы, нередко над всей поверхностью легких. При наличии явлений бронхоспазма выслушивались сухие свистящие хрипы. В случаях прекращения контакта с антигеном перечисленные симптомы могут исчезать без лечения в течение короткого времени (12-48 ч).
При воздействии небольших доз антигена четкой временной взаимосвязи между поступлением антигена в организм и клинической симптоматикой нет. В таких случаях начало заболевания не столь демонстративно и больные далеко не всегда обращаются к врачу своевременно. Постепенное развитие симптомов болезни затрудняет (как для врача, так и для больного) выявление связи между симптомами болезни и воздействием какого-либо конкретного профессионального или бытового фактора. В этих случаях речь идет о подострой форме ЭАА, которая характеризуется следующими клиническими симптомами: кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты, одышкой при умеренной физической нагрузке, субфебрильной температурой тела, повышенной утомляемостью, снижением аппетита, похуданием. Повторные контакты с причинным фактором вызывают обострение перечисленных симптомов болезни.
Еще труднее проследить временную зависимость симптомов болезни от поступления в организм соответствующего антигена при хроническом течении ЭАА. Длительные и повторные воздействия небольших доз антигена ведут к развитию фиброзирующего процесса в легких, сопровождающегося прогрессирующей одышкой, цианозом, похуданием и другими субъективными и объективными признаками, не отличающимися от таковых при ИФА. Хроническое течение ЭАА характеризовалось медленно прогрессирующей одышкой, субфебрильной температурой тела, повышенной утомляемостью. При аускультации выслушивалась крепитация.
Диагностика. Изменения гемограмы при ЭАА определяются остротой процесса и стадией болезни. Лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы, увеличенная СОЭ характерны для острого и менее характерны – для подострого течения ЭАА. Гемограмма обследованных больных с острой формой ЭАА характеризовалась выраженным лейкоцитозом – (10-20х10 9 /л), сдвигом влево лейкоцитарной формулы (6-15% палочкоядерных нейтрофилов), увеличением СОЭ до 20-50% мм/ч. У части больных определялась умеренная эозинофилия (4,9±1,0%). Гиперэозинофилия имеет место, как правило, при ЭАА, вызванном аспергилами. Гемограмма больных хронической формой ЭАА практически не отличается от таковой при ИФА. При исследовании белковых фракций у больных с хронической формой ЭАА определяется диспротеинемия (гипергаммаглобулинемия).
Следует отметить, что изменения перечисленных лабораторных показателей неспецифичны и должны учитываться, в первую очередь, для оценки активности и тяжести патологического процесса.
Важное место в диагностике ЭАА придается выявлению специфических преципитирующих антител, относящихся, к классу IgG. В зависимости от наличия или отсутствия специфических преципитинов можно выделить 3 группы лиц:
больные ЭАА со специфическими преципитинами;
больные ЭАА без специфических преципитинов;
лица с преципитинами, но без клинических признаков болезни.
В последние годы в диагностике ЭАА более широко стали применять провокационные ингаляционные тесты. Ингаляционный тест оценивается как положительный, если после вдыхания аэрозолей, содержащих предполагаемые антигены, ухудшается субъективное состояние, оцениваемое больным как гриппоподобное, повышается температура тела, частота дыхания; уменьшается ЖЕЛ. Провокационные ингаляционные тесты наиболее информативны в острой стадии, менее информативны в подострой стадии и практически неинформативны – в хронической стадии болезни.
Широкое распространение получает методика проведения провокационных ингаляционных тестов в производственных условиях (на рабочем месте). При этом больной обследуется до начала работы и, в зависимости от самочувствия, через определенный интервал или в конце рабочего дня. Оцениваются, прежде всего, следующие показатели: частота дыхания, температура тела, величина ЖЕЛ. Представленный перечень может быть дополнен другими признаками.
Таким образом, несмотря на наличие многочисленных лабораторных тестов, диагноз ЭАА остается клиническим, так как только тщательное выяснение условий, в которых возникла болезнь, адекватная оценка клинических симптомов позволяют поставить правильный диагноз.
В связи с этим детальный анализ производственных факторов, бытовых условий, географических и климатических особенностей имеет для диагностики ЭАА исключительно важное значение.
Рентгенологические изменения в легких при ЭАА имеют свои особенности в зависимости от формы болезни (острая, подострая, хроническая). На стадии альвеолита характерны негомогенные затенения преимущественно в нижних долях. В случаях отека межальвеолярных перегородок затенение может становиться гомогенным. Отек и клеточная инфильтрация интерстициальной стромы легких ведут к усилению легочного рисунка за счет интерстициального компонента. Сетчатая структура при суммации изменений может создавать картину милиарных очагов. Прекращение воздействия антигена ведет к обратной динамике указанных изменений в течение нескольких недель. В подострой стадии ЭАА обнаруживаются мелкоочаговые тени, которые могут сочетаться как с признаками отека, так и с признаками фиброза интерстициальной ткани. Переход болезни в хроническую форму сопровождается прогрессированием фиброзирующего процесса, что на заключительных этапах болезни может привести к формированию «сотового» легкого.
Таким образом, рентгенологические изменения в легких у больных с острой формой ЭАА характеризуются преимущественно альвеолярным типом поражения с появлением в легочной ткани инфильтратов различной интенсивности и протяженности без четкой сегментарной локализации и быстрой обратной динамикой.
Дифференцировать рентгенологическую картину при ЭАА следует, в первую очередь, от острой пневмонии, по поводу которой большинство больных получали длительное время антибактериальную терапию.
Рентгенологические проявления подострой формы ЭАА трудно отличить от изменений при саркоидозе легких. В пользу саркоидоза в этих случаях может говорить выявление увеличенных бронхопульмональных лимфатических узлов. Для ЭАА при остром и подостром течении оказались характерными инфильтративные изменения в легких, то для ИФА - интерстициальные.
Исследование функциивнешнего дыхания при ЭАА позволяют обнаружить в большинстве случаев типичную картину обструктивных нарушений вентиляционной способности легких в острой фазе заболевания и присоединение рестриктивного синдрома на поздних стадиях болезни.
ЖЕЛ в острой фазе заболевания обычно мало изменена (на нижней границе нормы или умеренно снижена), ООЛ умеренно увеличен, ОЕЛ в пределах нормы. Более выражены в этой фазе нарушения бронхиальной проходимости, однако при стандартном спирографическом исследовании эти нарушения не всегда можно выявить, так как они затрагивают в основном мелкие дыхательные пути. При острой форме ЭАА доминирует бронхоспастический компонент с характерным обструктивным синдромом нарушений вентиляции.
Легочный газообмен на острой стадии ЭАА обычно остается без существенных изменений, пока не наступит стадия фиброзирования легочного интерстиция, снижением толерантности к физическим нагрузкам, а в далеко зашедших случаях – снижением Ро 2 артериальной крови.
Выявляются увеличение содержания общего белка в 10 – 40 раз, повышение уровня иммуноглобулинов A, G и M. При этом степень изменения перечисленных показателей коррелируется с выраженностью клинической картины. В норме 73% лимфоцитов лаважной жидкости приходится на Т-клетки, в периферической крови они составляют 70%. У больных ЭАА процентное содержание Т-лимфоцитов в лаважной жидкости (по данным цитируемых авторов) оказалось выше, а в крови – ниже (соответственно 80±4% и 57±2%). Уменьшение числа лимфоцитов в лаважной жидкости расценивается как благоприятный прогностический признак.
Лечение ЭАА . Эффективность лечебных мероприятий при остром течении ЭАА зависит от своевременности прекращения контакта с этиологическим фактором и мер, направленных на элиминацию аллергена из организма. Обычно этих мероприятий бывает достаточно для полного выздоровления больного.
В случаях длительной и массивной экспозиции аллергена состояние больного может быть средней тяжести и тяжелым. В этих случаях возникает необходимость в назначении кортикостероидных препаратов в расчете на их антиаллергический и противовоспалительный эффект.
Вопрос о начальной дозе кортикостероидов и длительности лечения в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально. При этом необходимо учитывать остроту процесса (степень выраженности клинических проявлений), возраст, массу тела, наличие сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки). Длительность приема кортикостероидов зависит от быстроты обратной динамики клинических проявлений болезни, рентгенологические изменения и иммунологических показателей (в первую очередь, преципитинов). Следует подчеркнуть, что при решении вопроса о длительности лечения выявление преципитинов самостоятельного значения не имеет. Как правило, при остром течении ЭАА длительность лечения кортикостероидами не превышает 1 мес., при подостром течении – до 3 мес. В разделе «Клиническая симптоматика и течение ЭАА» приведено наблюдение больного М. С подострым течением болезни и благоприятной динамикой на фоне кортикостероидной терапии в течение 1 1 / 2 мес.
В тех случаях, когда болезнь сопровождается приступами затрудненного дыхания, назначаются бронхолитики в общепринятых дозировках.
Назначение антибиотиков при ЭАА противопоказано, учитывая иммуноаллергический характер патологического процесса.
Характерно, что на стадии фиброзирования ЭАА теряет свои клинические, рентгенологические и функциональные особенности, отличающие его от ИФА. Соответственно отсутствуют принципиальные отличия в лечебной тактике при этих двух заболеваниях.
Следует отметить, что поиск причинного фактора обязателен на любом этапе болезни, так как только при устранении его можно рассчитывать на определенное терапевтическое воздействие назначенных лекарственных препаратов.
Диспансерное наблюдение больных ЭАА. Объем лечебных мероприятий в процессе диспансерного наблюдения больных ЭАА зависит от особенностей течения болезни. Наличие одышки, рестриктивного синдрома, соответствующих рентгенологических изменений рассматривается как показание для назначения кортикостероидных препаратов, поддерживающая доза которых обычно не превышает 5-10 мг/сут. На фоне снижения кортикостероидов при наличии умеренной эозинофилии периферической крови, явлений бронхоспазма к лечению могут быть добавлены десенсибилизирующие (тавегил, супрастин, и др.) и бронхолитические препараты.
Первое обследование больных с острым или подострым течением ЭАА после выписки из стационара целесообразно проводить через месяц, повторное – через 3 мес. В дальнейшем, в зависимости от особенностей течения болезни (или компенсации состояния больного), этот срок может быть удлинен до полугода и более.
Критерием снижения дозы кортикостероидов или их отмены является динамика клинических признаков болезни (дыхательная недостаточность, бронхоспастический синдром), рентгенологических, функциональных и иммунологических показателей (концентрация специфических преципитинов, титр циркулирующих иммунных комплексов).
Диспансерное наблюдение больных ЭАА при наличии прогрессирующего пневмофиброза не отличается от такового при ИФА.
Профилактика ЭАА . Как известно, в возникновении ЭАА типа «легкого фермера» важную роль играют экологические факторы: болезнь чаще возникает в климатических зонах с холодным и дождливом летом, в районах с горным климатом. Технологические процессы заготовки и складирования сельскохозяйственной продукции (сена, соломы, зерна, муки, силоса, комбикормов и др.) при неблагоприятных погодных условиях нередко нарушаются. Сено с содержанием влаги около 16% имеет скудную микрофлору и не нагревается при длительном хранении. Сено с большим содержанием влаги (20-40 %) нагревается при хранении до 50-60 0 С, что создает благоприятные условия для интенсивного размножения термофильных актиномицетов, являющихся наиболее частой причиной ЭАА. У работающих в хозяйствах с худшими условиями труда чаще возникает ЭАА типа «легкое фермера». Механизация и автоматизация наиболее трудоемких процессов, связанных с образованием пыли при работе с зерном, мукой и другой сельскохозяйственной продукцией, позволяют значительно снизить риск возникновения ЭАА. В полной мере это относится и к ЭАА типа «легкое птицевода», «легкое сыроваров» и других форм, возникновение которых в значительной мере связано с условиями труда в соответствующих производствах и не зависит от особенностей географической зоны.
Учитывая то, что причиной ЭАА чаще всего являются термофильные актиномицеты, рекомендуется убирать из пульмонологических отделений цветочные горшки с торфоземляной смесью, нередко содержащей патогенные грибы. Источником грибковой аллергизации могут быть, по мнению цитируемого автора, и сами больные – носители патогенных грибов (частота которых достигает 3%). Это предопределяет необходимость тщательного проведения микологического обследования всех больных, поступающих в пульмонологические отделения.
Наряду с улучшением условий труда в производствах, связанных с повышенным образованием органической или неорганической пыли (сельское хозяйство, пищевая, текстильная, деревообрабатывающая, фармацевтическая и другие виды промышленности), важное значение придается использованию противопылевых респираторов, соответствующей спецодежды, что также позволяет снизить риск возникновения ЭАА.
Необходимость подчеркнуть, что меры по профилактике ЭАА являются частью мероприятия, направленных на уменьшение загрязнения воздушного бассейна индустриальными отходами.
Профилактика медикаментозных ЭАА сводится к вопросам рационального назначения лекарственных препаратов (в первую очередь это относится к антибиотикам) с учетом аллергологического анамнеза, исключением полипрагмазии, самолечения.
Важное значение имеет рациональное трудоустройство лиц, перенесших острую или подострую форму ЭАА, а также лиц, относящихся к группе риска развития ЭАА.
Важное значение имеет проведение на производствах, потенциально опасных в плане развития ЭАА, соответствующих клинико-эпидемологических исследований.
Клинико-эпидмиологическое исследование должно быть двухэтапным (предварительное и углубленное). Предварительное позволяет выявить лиц, нуждающихся в углубленном обследовании в условиях стационара (группа риска развития ЭАА и группа больных ЭАА).
В группу повышенного риска развития ЭАА отнесены лица, у которых обнаруживались специфические преципитины при отсутствии респираторных симптомов (т. е. практически здоровые люди, однако сенсибилизированные соответствующими антигенами) или выявлена бронхолегочная симптоматика при отсутствии специфических преципитинов.
На этапе массового обследования лиц, занятых в производствах, потенциально опасных в плане развития ЭАА, целесообразно использование специальных анкет, позволяющих оптимизировать обработку полученных данных и стандартизировать результаты.Такой подходпозволяет нетолько улучшить диагностику ЭАА, но также сформировать группу лиц с повышенным риском развития болезни и нуждающихся в проведении соответствующих профилактических мероприятий.
Поражения органов дыхания при острых интоксикациях
веществами раздражающего действия
Одним из наиболее распространенных неблагоприятных факторов производственной среды является загазованность рабочих помещений. В условиях производства возможен контакт с химическими веществами, оказывающими раздражающее действие на органы дыхания. Основные группы раздражающих веществ, вызывающих преимущественное поражение органов дыхания, приведены в табл.7. Наиболее часто в условиях производства встречаются хлор и его соединения (хлористый водород, соляная кислота, хлорпикрин, фосген и др.); серосодержащие вещества (диоксид серы, серная кислота, сероводород); соединения азота (оксиды азота, азотная кислота, аммиак); соединения фтора (фтористый водород, плавиковая кислота, фториды); хромсодержащие вещества (хромовый ангидрид, оксид хрома, бихроматы калия и натрия, хромовые квасцы).
Таблица 7
Токсичные вещества раздражающего действия
|
Группа веществ |
Основные соединения |
|
Хлор и его соединения |
Хлор, хлористый водород, соляная кислота, хлорпикрин, фосген, хлороксид фосфора, трихлорид фосфора |
|
Соединения серы |
Диоксид серы, сероводород, диметилсульфат, серная кислота |
|
Соединения азота |
Оксиды азота, азотная кислота, аммиак, гидразин |
|
Соединения фтора |
Фтористый водород, плавиковая кислота, фториды, перфторизобутилен |
|
Соединения хрома |
Хромовый ангидрид, оксид хрома, бихроматы калия и натрия, хромовые квасцы |
|
Карбонильные соединения металлов |
Карбонил никеля, пентакарбонил железа |
|
Растворимые соединения бериллия |
Фторид бериллия, фтороксид бериллия, хлорид бериллия, сульфат бериллия |
Раздражающий эффект этих веществ может проявляться не только при воздействии на органы дыхания, но и при контакте с кожей, а также при попадании в глаза. Известны сочетанные формы интоксикаций с одновременным поражением органов дыхания, глаз и кожных покровов.
Перечисленные химические вещества могут вызвать острые и хронические формы поражений.
Острые интоксикации могут возникать при аварийных ситуациях, когда возможно вдыхание значительных концентраций токсичных веществ раздражающего действия. Степень поражения при острой интоксикации определяется несколькими факторами:
концентрацией яда в воздухе,
продолжительностью его действия,
общей реактивностью организма,
также особенностями действия самого токсичного вещества.
Глубина поражения дыхательных путей во многом зависит от степени растворимости яда в воде. Токсичные вещества раздражающего действия, легкорастворимые в воде (хлор, сернистый газ, аммиак), действуют преимущественно на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, трахеи и крупные бронхи. Действие этих веществ наступает сразу после контакта, без какого-либо скрытого периода. Вещества раздражающего действия, труднорастворимые в воде (оксиды азота, фосген), поражают преимущественно глубокие отделы дыхательных путей. Первые клинические признаки интоксикации при воздействии этих веществ, как правило, развиваются после латентного периода различной продолжительности.
Значительное место в течении острой интоксикации, помимо раздражающего действия на слизистую оболочку, принадлежит рефлекторным влияниям, которые обусловлены сильным раздражением интерорецептером бронхиального дерева и могут сопровождаться расстройством бронхиального дерева и могут сопровождаться расстройством его моторики.
При острой интоксикации веществами раздражающего действия могут наблюдаться:
острое поражение верхних дыхательных путей - острый токсический назофаринголаринготрахеит;
острый токсический бронхит, характеризующийся диффузным поражением бронхов крупного и среднего калибра;
острый токсический бронхиолит;
острый токсический отек легкого;
острая токсическая пневмония.
Патогенез . Оценивая сущность клинических синдромов при острых поражениях веществами раздражающего действия, следует подчеркнуть, что они имеют тесную взаимосвязь, обусловленную сходным патогенезом.
Основной формирования патологии является развитие в органах дыхания реактивного токсико-химического воспаления. Оно может локализоваться на уровне верхних дыхательных путей, захватывать бронхи, бронхиолы и достигать альвеолярных пространств.
В настоящее время считается доказанным, что развитие гиперемии, транссудации и гиперсекреции слизи в бронхиальном дереве может быть обусловлено не только инфекционным началом, но и воздействием токсичных веществ. Подобное представление о патогенезе развивающейся патологии сближает все формы поражения, наблюдаемые при отравлении веществами раздражающего действия. Асептическое токсическое воспаление наблюдается как при поражении верхних дыхательных путей и бронхов, так и при токсических бронхиолитах и токсических пневмониях. Очень близко примыкает к этой группе и токсический отек легкого - «острейшая серозная токсическая пневмония». Абактериальный период при этих клинических формах может иметь благоприятное течение с обратным развитием всех патологических проявлений и полным выздоровлением. Наиболее опасным и частым осложнением является присоединение инфекции, неблагоприятное течение которой вызывает значительное нарушение морфологической целостности слизистых оболочек дыхательных путей, изменение местного лимфо- и кровообращения, а также снижение общей реактивности организма под влиянием токсического воздействия.
Патогенез токсического отека легких нельзя считать окончательно выясненным. Ведущее значение в его развитии принадлежит повышению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, чему способствует повреждение альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров. Проницаемость повышается при участии гистамина, активных глобулинов и других веществ, освобождающихся или образующихся в ткани при воздействии на нее раздражителей.
Большое значение в регуляции капиллярной проницаемости имеют нервно-рефлекторные влияния.
На основании клинической картины токсического отека с наличием лейкоцитоза и температурной реакции, а также гистологических данных, свидетельствующих о наличии сливного катарального воспаления при отсутствии микробной флоры, есть основания рассматривать токсический отек легких как один из вариантов токсической пневмонии. Локализация основных патологических процессов на уровне альвеол позволяет отнести данную форму к числу острых токсических альвеолитов.
Развитие острого токсического поражения легких вызывает существенные нарушения дыхательной функции: артериальная гипоксемия и гиперкапния. Наблюдается сгущение крови, увеличение ее вязкости, нарушаются процессы микроциркуляции. Все это приводит к недостаточному снабжению тканей кислородом, гипоксии с одновременным нарастанием метаболического ацидоза.
Наличие подобных нарушений в газообменной функции легких послужило основанием назвать группу раздражающих веществ ядами удушающего действия.
Патологическая анатомия . При воздействии хорошо растворимых в воде соединений отмечается поражение с преимущественной локализацией в верхних дыхательных путях, трахее и крупных бронхах. Отмечаются гиперемия, набухлость, ожоги слизистых оболочек, утолщение подслизистого слоя, местами изъязвления и геморрагии. При микроскопическом исследовании выявляются участки некроза слизистой оболочки, пропитывание подслизистого слоя серозной жидкостью, местами кровоизлияния.
При воздействии труднорастворимых в воде соединений изменения трахей и крупных бронхов малы. Наиболее выражены поражения средних и мелких бронхов, бронхиол.
При токсическом отеке легкие увеличены в объеме, не спадаются при вскрытии грудной клетки. В трахее, во всех отделах бронхиального дерева, а также в легких - значительное количество жидкости желтоватого цвета, слегка мутноватой.
При микроскопическом исследовании легочной паренхимы видно скопление жидкости, наполняющей и растягивающей альвеолы. Жидкость, почти не содержащая фибрина и клеточных элементов, заполняет не только просвет альвеол, но и скапливается в периваскулярных пространствах. Межальвеолярные перегородки утолщены, а местами разорваны.
У погибших в более поздние сроки после отравления обнаруживаются признаки бронхобронхиолита и пневмонии, иногда с некрозом.
Клиника. В зависимости от выраженности выделяют три степени тяжести острых интоксикаций: легкую, средней тяжести и тяжелую.
Легкие случаи интоксикации, как правило, характеризуются поражением верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов. Интоксикация средней степени тяжести соответствует клинической картине острого токсического бронхита, когда в процесс вовлекаются бронхи крупного, среднего и частично мелкого калибра. Тяжелые формы интоксикации протекают с картиной диффузного бронхиолита или токсического отека легких. К тяжелым можно отнести и асфиксические формы острых интоксикаций, обусловленные рефлекторным спазмом мышц гортани и голосовых связок, которые могут закончиться смертельным исходом.
Несмотря на общую направленность токсического действия, свойственную всем раздражающим веществам, клинические проявления при остром отравлении имеют некоторые отличия, обусловленные особенностями их токсико-химических свойств.
Так, хлор, хлористый водород, сернистый водород, диоксид серы, аммиак, фтористый водород чаще вызывают изменения верхних дыхательных путей и бронхов. Однако, при вдыхании больших концентраций указанных веществ могут поражаться более глубокие отделы дыхательных путей вплоть до отека легких.
Вдыхание значительных количеств паров карбонильных соединений металлов (карбонил никеля, пентакарбонил железа), растворимых соединений бериллия, как правило, характеризуется поражением глубоких отделов дыхательного тракта по типу токсического бронхиолита, токсической пневмонии или токсического отека легких с выраженным общетоксическим действием. Для воздействия оксидов азота, фосгена, перфторизобутилена характерно развитие токсического отека легких.
Многим токсичным веществам раздражающего действия присуще сочетанное поражение органов дыхания с повреждением глаз. Наиболее выражено токсическое действие на зрение оказывают хлорпикрин, диметилсульфат и аммиак. В легких случаях процесс ограничивается конъюнктивитом (гиперемия, отечность, светобоязнь). Часто одновременно отмечается отечность век, блефароспазм. При попадании капелек раздражающих веществ в глаза наблюдаются явления ожога с резким хемозом конъюнктивы, мутностью и расплавлением роговицы. При этом часто присоединяется инфекция, определяется гнойный экссудат в передней камере, фибринозные спайки, помутнение хрусталика. В этих случаях возможно значительное снижение зрения или полная слепота.
Некоторые раздражающие вещества при контакте с кожей могут приводить к образованию химических ожогов, являясь облигатными раздражителями кожи. Наиболее часты ожоги кожи при контакте с концентрированными кислотами: соляной, серной, плавиковой.
Острые поражения некоторыми веществами раздражающего действия сочетаются с общетоксическим эффектом, что обусловливает поражение других органов и систем. При этом часто наблюдаются изменения нервной системы.
Наиболее сильным нервным ядом является сероводород, который угнетает ферменты тканевого дыхания, что приводит к развитию гистотоксической гипоксии. Поэтому при выраженных формах отравления сероводородом в клинической картине преобладают признаки поражения центральной нервной системы. Наиболее неблагоприятна молниеносная форма острого отравления, при которой под влиянием высокой концентрации сероводорода в результате паралича дыхания и сосудистого центра моментально наступает смерть. В тяжелых случаях отравления сероводородом часто развивается коматозное состояние. При выходе из комы отмечается выраженное двигательное возбуждение, сменяющееся сном. В отдельных случаях при затяжном течении комы изменения в центральной нервной системе могут приобрести стойкий характер –и в дальнейшем появляются разнообразные органические симптомы. Изменения нервной системы в этих случаях сочетаются с поражением органов дыхания различной степени выраженности – от легких форм до токсического отека легких.
Оксиды азота при острой интоксикации также вызывают поражение центральной нервной системы, в легких случаях проявляющееся преходящими церебральными расстройствами: головными болями, головокружением, тошнотой, рвотой; в тяжелых случаях возможно развитие комы и судорог. Оксидам азота присущ нитритный эффект, который проявляется метгемоглобинемией и падением артериального давления.
Изменения нервной системы (возбуждение, сменяющееся затем депрессией) наблюдаются также при острых отравлениях гидразином.
Вероятно, в Великобритании это самая важная форма экзогенного аллергического альвеолита. Она развивается при хранении влажного сена или зерна, допускающего рост при высоких температурах (45-60° С) термофильных актиномицет. Клинические вспышки чаще наблюдаются в конце зимы после влажного лета, особенно, в тех районах, где обычно выпадает много осадков и где фермеры работают с загрязненным сеном, особенно в закрытых помещениях. Grant и соавт. (1972) в выборочной популяции подсчитали на основании клинических симптомов, что «легкое фермера» встречается примерно у 8% шотландских фермеров во влажных районах и примерно у 2% в более сухих районах Северной Ирландии.
Staines
и Forman
(1961) установили, что частота составляет от 11,5 на 100 000 человек на Востоке Англии, 73,1 на юго-западе Англии и до 193,1 в Уэльсе. Последняя цифра более или менее соответствует результатам несколько иных вычислений: в сельскохозяйственном районе, где проживало около 90 тыс. человек, на протяжении 24 лет выявлено 245 случаев с ежегодной заболеваемостью, составляющей около 20 новых случаев . В Девоншире Smyth и соавт. (1975) выявили 200 случаев среди 25 тыс. фермеров за 32 года, что соответствует примерно 6 новым случаям в год. «Легкое фермера» имеет широкое географическое распределение во всем мире. Первые сообщения поступили из США .
Недавно состоялся симпозиум по этому вопросу и обзорную статью опубликовал Molina (1976).
Клиническая картина легкого фермера
Часто болезнь начинается с одышки , иногда сопровождающейся сухим кашлем, с подобными гриппу симптомами недомогания, повышением температуры и болями в конечностях примерно через 6 ч после интенсивного контакта. Эта клиническая картина наблюдалась в 32% случаев из 205, опубликованных Pepys и Jenkins (1965). Симптомы продолжаются примерно 24-48 ч. Вначале они появляются периодически и только после контакта, но когда в легких наступят необратимые изменения, одышка становится более или менее постоянной. Нередко (49% случаев) симптомы менее выражены, и таким образом нельзя четко установить интервал между контактом и появлением симптомов. Больные в течение месяцев и даже нескольких лет могут игнорировать симптомы и лишь затем обратиться к врачу, и даже при этом трудно распознать антиген, который вызывает все эти нарушения.
Реже (10% - из материала Pepys, Jenkins больные жалуются на симптомы, подобные астме: примерно через 6 ч после контакта отмечается чаще обструкция, чем рестрикция дыхательных путей. В острой стадии на рентгенограмме видны тонкие узелковые тени, широко распространенные или преимущественно в средних зонах. После прекращения контакта они спонтанно рассасываются. При сопоставлении с биопсийным материалом выяснилось, что узелковые тени - это как гранулемы, так и интерстициальные инфильтраты. Для более поздних стадий характерны фиброзные сокращения, особенно верхних долей. Объективных признаков часто бывает мало.
При аускультации в острой стадии можно выслушивать тонкие крепитации, но более поздние признаки могут быть весьма незначительными; ни хрипы, пи форма деформации пальцев в виде барабанных палочек не выражены в значительной мере . В этом отношении клиника отличается от кринтогенного фиброзирующего альвеолита.
Hapke и соавт. (1968) и Rankin и соавт. (1967) описывают также патофизиологические изменения. Как правило, имеются признаки рестриктивного дефекта вентиляции, уменьшения статических легочных объемов и отсутствия обструкции дыхательных путей. Однако на поздних стадиях по крайней мере у 7з больных появляется необратимая обструкция дыхательных путей . Диффузия СО уменьшена согласно измерениям в устойчивом состоянии или методом одного вдоха. Если в полученный результат вносится поправка на альвеолярный легпчный объем (КСО), то снижение, наблюдаемое во многих случаях, можно объяснить уменьшением вентиляции легких, и его нельзя расценить как дефект мембраны. Однако в других случаях КСО также снижен.
Несоответствие между вентиляцией и кровотоком выражается в снижении Ро2 при нормальном или даже низком Рсо2. Вначале норма восстанавливается спонтанно или после лечения кортикостероидами, но по мере того, как развивается необратимый фиброз, все эти изменения перестают поддаваться лечению. Описаны случаи, при которых патофизиологические явления продолжают прогрессировать, несмотря на прекращение контакта, и патогенез в этих случаях пока еще не объяснен. Неизвестно, объясняется ли прогрессировать сохранением антигенов в ткани или каким-то самоподдерживающимся фиброзирующим процессом. Облитерация легочных сосудов может привести к легочной гипертензии и легочному сердцу.
Аллергический альвеолит, вызывамый экзогенными средовыми факторами, встречается гораздо реже бронхиальной астмы и плохо изучен, что часто приводит к ошибочным диагнозам. Однако это состояние важно распознать вовремя, поскольку простейшие лечебные мероприятия часто предотвращают развитие тяжелого фиброза легких.
Экзогенный альвеолит — это иммунологически опосредованный ответ альвеол и периферических бронхиол на чужеродные частицы, вдыхаемые с воздухом. Как правило, это частички птичьих белков и бактериальные споры, которые имеют достаточно малые размеры, чтобы скапливаться в альвеолах. Однако встречаются и альвеолиты химической этиологии, что чаще всего обусловлено профессиональными вредностями (табл. 1). В противоположность этому бронхиальная астма более распространена, но редко связана с профессией пациента.
| Заболевание | Источник | Агент |
| Легкое любителя птиц | Волнистые попугайчики, голуби и т. п | Помет, навоз, пушок |
| Легкое фермера | Микрочастицы зерна, сена, соломы | Faenia rectivirgula (в основном Micropolyspora faeni) и Thermoactinomycetes vulgaris |
| Грибное легкое | Компост | Споры грибов |
| Легкое кондиционированного воздуха | Водяной туман | Бактериальные споры |
| Багассоз | Микроволокна сахарного тростника | Thermoactinomycetes sacchari |
| Солодовое легкое | Ячменная пыль | Aspergillus clavatus |
| Субероз | Микрочастицы коры деревьев | Penecillum frequentas |
- Профессиональные источники заболевания
Теплолюбивые актиномицеты, такие как Faenia rectivirgula и Thermoactinomycetes vulgaris, размножаются на гниющем органическом веществе при 30-60°С и при соответствующих условиях труда вызывают альвеолит. Например, процесс гниения недосушенного сена и соломы может создавать достаточно высокую температуру для поддержания роста теплолюбивых штаммов; при последующей работе с этим материалом высвобождаются большие количества спор, являющиеся причиной так называемого легкого фермера.
Легкое фермера наблюдается в основном в районах с повышенной влажностью и хозяйствах с низким техническим обеспечением.
Будучи самой распространенной формой альвеолита, легкое фермера встречается все же относительно редко. Общая заболеваемость фермеров в различных областях составляет 1 на 100-1000 человек, хотя в отдельных случаях может достигать и состояния 1 на 10 человек.
Следовательно, сельский врач общей практики может встретиться с аллергическим альвеолитом раз в десять лет; на один случай фермерского легкого приходится 17 случаев профессиональной бронхиальной астмы.
Споры грибов, длительно сохраняющиеся в компосте, также могут вызывать альвеолит.
Альвеолит, обусловленный зараженной горячей водой в увлажняющих системах на фабриках и в общественных заведениях, распространен в США, но не типичен для Британии, где вместо горячей обычно используется холодная вода. Случаи профессионального заражения относятся к работникам саун и водителям (автомобильные кондиционеры).
Изоцианаты, применяемые при изготовлении красок и полиуретановых материалов, известны как агенты, вызывающие профессиональную бронхиальную астму, но при высоких концентрациях могут быть причиной острого альвеолита. Такая же реакция иногда развивается на пары металлов, например кобальта, используемого для получения сплавов тяжелых металлов с карбидом вольфрама.
В таблице 2 приведена статистика заболеваемости профессиональным альвеолитом в Британии в 1991-1997 гг. и указаны причины, вызвавшие заболевание. Помимо указанных в таблице заболевание могло быть вызвано и рядом других причин, имеющих сейчас больше историческую, чем практическую ценность, но напоминающих нам, что с изменением производственного процесса и ухудшением быта заболевание может принимать новые формы.
- Непрофессиональные причины заболевания
Содержание дома птиц — одна из самых распространенных причин аллергического альвеолита. В Британии зарегистрировано более 80 тыс. владельцев голубей; 12% населения держит дома волнистых попугайчиков . Альвеолит развивается у 5% любителей домашних голубей и у 1-2% хозяев попугайчиков. Примерно у одного из 1000 человек регистрируется «легкое любителя птиц». Таким образом, под наблюдением врача общей практики находятся один-два таких пациентов, причем аллергический альвеолит повсюду недостаточно хорошо диагностируется.
Соответствующим аллергеном, возможно, является птичий иммуноглобулин А, обнаруживаемый в помете и пушке оперения. Голубятники подвергаются воздействию высоких уровней аллергенов при чистке и уходе за голубями; у них развиваются приступы острого альвеолита.
| Фермерство и т. п. | 54 |
| Общение с птицами* | 34 |
| Переработка компоста | 12 |
| Другие микробные, экскреторные, грибные и т. п. агенты | 12 |
| Белки морепродуктов | 2 |
| Изоцианиды | 3 |
| Металлы Co, Ag/Ni | 2 |
| Производство резины | 3 |
| Химические агенты | 6 |
| Неизвестные, прочие | 16 |
| *Информация обо всех случаях поступает в Службу надзора за заболеваниями, связанными с работой и профессией. В основном имеют место случаи заболевания у владельцев-любителей, нежели у профессиональных работников. | |
Взаимодействие с волнистыми попугайчиками дома носит менее интенсивный, но более длительный характер, поэтому заболевание развивается постепенно и без острых проявлений.
У птицеводов альвеолит, как ни странно, встречается редко, возможно потому, что у нелетающих птиц менее развиты перья и пушок.
Экзогенный альвеолит проявляется в острой и хронической формах, четкое разграничение которых часто не представляется возможным, нередко наблюдается смешанная картина болезни.
Острый альвеолит не всегда перерастает в хроническое заболевание, даже при продолжающемся контакте с агентом. Хронический альвеолит может развиться без предшествующего острого и может прогрессировать даже после прекращения контакта с вызвавшим его агентом.
Острый альвеолит проявляется гриппоподобным состоянием с миалгиями, лихорадкой, головной болью и затруднением дыхания, развивающимися через несколько часов после повышения температуры. При обследовании выявляется тахикардия и хрипы в легких при аускультации.
Исследование функции легких выявляет снижение жизненной емкости легких и нарушение газообмена; на рентгенограмме легких может обнаруживаться мелкоузловой или более диффузный инфильтрат.
Симптомы обычно разрешаются через 48 часов, но изменения функций легких и рентгенологические аномалии могут сохраняться в течение месяцев. Хронический альвеолит может развиваться после повторных приступов острого альвеолита или de novo и начинается с прогрессирующей одышки от напряжения. Физикальные данные могут быть скудными или вообще отсутствовать. Пальцы в виде барабанных палочек развиваются редко и дыхательные шумы, как правило, в норме.
Вентиляция легких нарушается по рестриктивному типу, изменяется газообмен и иногда возникает обструкция воздухоносных путей, что является следствием вовлечения в процесс бронхиол. Рентгенограмма грудной клетки показывает фиброзные тени в основном в верхних отделах.
Острый альвеолит часто неверно принимается за рецидивирующие респираторные инфекции, но тщательный сбор анамнеза выявляет связь с условиями окружающей среды .
Сывороточные антитела IgG против соответствующих антигенов обнаруживаются в большинстве случае. Для постановки диагноза достаточно наличия антител и таких симптомов, как лихорадка, лейкоцитоз и снижение жизненной емкости легких в сочетании с определенными условиями внешней среды.
Однако специалист всегда должен иметь в виду, что с этим заболеванием связаны определенные ограничения как профессионального характера, так и имеющие отношение к разного рода хобби.
В сомнительных случаях проводят дальнейшие исследования. Компьютерная томография (КТ) с высокой разрешающей способностью выявляет типичные признаки: центролобулярные узелки, окруженные имеющими неправильную форму участками легочной ткани повышенной прозрачности, отражающей обструкцию мелких дыхательных путей. Лучше всего они видны на снимках, сделанных в момент вдоха. Между острыми приступами КТ может не выявить изменений вовсе, или обнаружить малоспецифичные признаки фиброза легких. В бронхоальвеолярном смыве обнаруживаются повышенное содержание CD-8 лимфоцитов, что позволяет исключить инфекцию и саркоидоз, связанные с повышением CD-4 (Т-хелперов) лимфоцитов.
Лишь в редких случаях приходится прибегать к биопсии легких или провокационным тестам.
При аллергическом альвеолите приходится проводить дифференциальный диагноз со множеством различных состояний. Пребывание в помещении с высокой концентрацией органической пыли может вызывать температурную реакцию (органический пылевой токсический синдром, зерновая лихорадка), которая, возможно, обусловлена прямой активацией альвеолярных макрофагов производными дрожжей.
Побочные же острые температурные реакции вызываются воздействием зараженной холодной воды в увлажняющих системах («увлажняющая лихорадка»). Как и активные проявления буззиноза у рабочих на фабриках, перерабатывающих хлопок, эти симптомы развиваются только утром в понедельник.
Лихорадка под воздействием паров металлов возникает в случае контакта с парами цинка при сварке гальванизированных металлов и других процессах; пары полимеров также могут вызывать лихорадку, чаще всего это заболевание наблюдается у паяльщиков, к сигаретам которых прилипают частички паяльного материала. В отличие от экзогенного аллергического альвеолита, ни одно из этих состояний не приводит к прогрессирующему фиброзу легких.
Поставить диагноз хронического альвеолита может быть весьма затруднительно, в анамнезе часто нет указаний на появление симптомов в связи с воздействием каких-либо конкретных внешних агентов. Примерно через три года после прекращения контакта с агентом уровни антител становятся неопределимыми и могут вообще исчезать. Как правило, остаются некоторые признаки острого альвеолита, выявляемые с помощью КТ или исследования бронхоальвеолярного смыва.
Терапия преднизолоном в дозе 30-60 мг/день ускоряет разрешение острого альвеолита, но кортикостероиды не воздействуют на исход заболевания, поэтому показаны только при особенно тяжелых острых приступах .
Длительное лечение направлено на уменьшение времени воздействия аллергенов и должно проводиться при тщательном наблюдении. Полное прекращение контакта с агентами не означает отсутствия риска прогрессирования заболевания, но часто сопряжено с потерей работы. В действительности, для большинства фермеров и владельцев голубей, чтобы заболевание не прогрессировало, достаточно уменьшить продолжительность общения с их питомцами, поэтому категоричные советы не всегда уместны.
Нужно принять практические меры по уменьшению степени взаимодействия с аллергеном, в частности перестать вычищать клетки для голубей, лучше сушить сено и носить маску. Необходимо продолжать наблюдение за функцией легких, и если есть подозрение, что заболевание начало прогрессировать или же развились повторные приступы острого альвеолита, следует рекомендовать пациенту полностью избегать контактов с аллергенами.
Работникам, заболевшим экзогенным аллергическим альвеолитом, выплачивают соответствующее пособие. Информационные листовки о легком фермера и профессиональных легочных заболеваниях можно получить в исполнительном отделе «Здоровья и безопасности» и Британском фонде легочных болезней.
Литература
1. Pickering C. A. C., Newman-Taylor A. J. Extrinic allergic bronchioloalveolitis. Occupational Lung Disorders (3rd edition). Ed Parkes WR. Butterworth Heinemann, Oxfors 1994;667-709.2. Bourke S. J., Boyd G. Pigeon fancier"s lung. BMJ 1997;315:70-71.
3. Hendrick D. J., Faux J. A., Marshall R. Budgerigar fancier"s lung: the common variety of allergic alveolitis in Britain. BMJ 1978;2:81-84.
4. Schuyler M. The diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Chest 1997; 111:534-536.
5. Kokkarien J., Tukiainen H. O., Terho E. O. Effect of corticosteroid treatment on the recovery of pulmonary function in farmer"s lung. Am Rev Repir Dis 1992;145:3-5.
Обратите внимание!
- Альвеолит развивается у 5% держателей голубей и у 1-2% хозяев попугайчиков. Голубятники подвергаются воздействию высоких уровней аллергенов; при чистке и уходе за голубями у них развиваются приступы острого альвеолита
- Хотя профессиональные факторы можно считать главными в этиологии альвеолита, случаи болезни фермеров достаточно редки -- один на 17 случаев профессиональной бронхиальной астмы. В основном болезнь фермеров развивается в регионах с повышенной влажностью и плохо оснащенных фермерских хозяйствах
- Острый альвеолит проявляется гриппоподобным состоянием с миалгиями, лихорадкой, головной болью и затруднением дыхания, развивающимися через несколько часов после повышения температуры. При обследовании выявляется тахикардия и хрипы в легких при аускультации. Симптомы обычно разрешаются через 48 часов, но функция легких и рентгенологические аномалии могут сохраняться в течение месяцев
- Острый альвеолит часто неверно принимается за рецидивирующие респираторные инфекции, но тщательный сбор анамнеза выявляет связь с профессиональным занятием
- Терапия преднизолоном в дозе 30-60 мг/день ускоряет разрешение острого альвеолита, но кортикостероиды не воздействуют на исход заболевания, поэтому показаны только при особенно тяжелых острых приступах. Длительное лечение направлено на уменьшение времени воздействия аллергенов и должно проводиться при тщательном наблюдении
Тайны необъяснимого состояния
При гистологическом исследовании выявляется в основном лимфоцитарное воспаление легочной межуточной ткани и дистальных бронхиол с образованием неказеозных саркоидного типа гранулем. Последние имеют тенденцию исчезать через три-четыре месяца после приступа острого альвеолита.
Для хронического заболевания характерен диффузный коллагенозный фиброз терминальных бронхиол и альвеол с формированием в тяжелых случаях «сотового» легкого.
Похоже, лимфоциты играют важную роль и в иммунологическом ответе. В бронхоальвеолярном смыве обнаруживаются CD-8 супрессоры/цитотоксические лимфоциты в повышенном количестве.
Однако подобный бессимптомный лимфатический альвеолит обнаруживается у владельцев голубей и фермеров и, скорее, представляет собой нормальную защитную реакцию легких, нежели патологический компонент.
IgG — антитела против этиологического агента (преципитины) -- обнаруживаются в сыворотке практически у всех больных, но их роль пока неясна. Такие же антитела обнаруживаются у значительного количества клинически здоровых фермеров (20%) и владельцев голубей (40%) и, видимо, являются скорее маркерами взаимодействия с аллергеном, чем развившегося заболевания.
Лишь немногие из контактирующих с соответствующими агентами людей заболевают альвеолитом, поэтому можно предполагать, что здесь важна индивидуальная чувствительность. Однако какой-либо связи заболевания с HLA-системой не обнаружено.
Антитела у курящих фермеров встречаются реже, нежели у некурящих; таким образам курение, видимо, подавляет развитие аллергического альвеолита, так же как и саркоидоза.
Экзогенный аллергический альвеолит - заболевание, обусловленное диффузным поражением интерстициальной ткани легких, возникающее в результате аллергической реакции легочной ткани. Этиологическими факторами этого заболевания могут быть некоторые виды органической и неорганической пыли, грибы, бактерии, лекарственные препараты с выраженными аллергенными свойствами.
Экзогенный аллергический альвеолит очень часто встречается у работников сельского хозяйства, которым приходится контактировать с различными видами органической пыли (у лиц, работающих с сеном, силосом, скотом; при сенообработ- ке, сыроварении, деревообработке и др.).
“Легкое фермера” - заболевание легких, обусловленное вдыханием гниющей растительной пыли (сено, зерно и т. п.).
В его патогенезе имеют значение термофильные микроорганизмы (особенно актиномицеты), содержащиеся в гниющих растениях и обладающие антигенными свойствами. Попадая в легкие, они вызывают реакцию повышенной чувствительности альвеолярной ткани вследствие продукции преципинов. Поэтому “легкое фермера” по механизму возникновения может быть отнесено к экзогенному аллергическому альвеолиту.
По клинической картине различают острые, подострые и хронические формы заболевания. Острые и подострые формы развиваются быстро после вдыхания пыли гниющих растений. У больных появляются выраженная одышка, озноб, кашель со скудной мокротой, в которой иногда содержится небольшое количество крови; лихорадка, цианоз видимых слизистых оболочек и кожных покровов. В легких прослушивается крепитация. На рентгенограммах - картина мелкосетчатого фиброза с диссеминированными узелковыми тенями, расположенными преимущественно в средних и нижних отделах легких.
Хронические формы “легкого фермера” развиваются при повторных контактах с пылью гниющих растений, а также при переходе острой формы заболевания в хроническую. В таких случаях отмечаются цианоз, явления диффузной эмфиземы легких, на фоне которой прослушивается крепитация. Функция дыхания нарушена по рестриктивному типу. На рентгенограммах изменения те же, что и при острой форме заболевания.
Течение заболевания зависит от его формы. Острая форма обычно заканчивается полным выздоровлением спустя 3-4 нед. При хронической форме возможны летальные исходы вследствие развития сердечной и легочной декомпенсации.
Патологоанатомическая картина острой формы характеризуется диффузными интерстициальными изменениями в виде отека и инфильтрации альвеолярных стенок и интерстициальной ткани лимфоцитами, плазматическими клетками и ней- трофилами. При хронической форме могут встречаться узелковоподобные образования, состоящие из эпителиоидных клеток, вокруг которых расположены лимфоциты, плазматические и гигантские клетки.
Лечение. Хронический бронхит, бронхиальную астму и пневмокониоз, обусловленные воздействием органической пыли, лечат так же, как и соответствующие формы пылевых заболеваний легких. Больные с неосложненным биссинозом в большинстве случаев не нуждаются в лечении, так как после прекращения контакта с пылью быстро наступает полное выздоровление. При острых и подострых формах “легкого фер-мера” наиболее эффективны кортикостероидные препараты.
Экспертиза трудоспособности. Вопрос о трудоспособности больных с заболеваниями легких, обусловленными воздействием различных видов органической пыли, решается так же, как и при соответствующих формах пылевых заболеваний легких, вызванных воздействием неорганической пыли.
Профилактика. Лица, работающие в контакте с пылью рас-тительного и животного происхождения (переработка хлопка, льна, шерсти, кенафа, джута, зерна, табака, древесины, бумаги,
тростника, торфа, натурального шелка и др.), подлежат периодическим медицинским осмотрам 1 раз в 12 мес. Медицинские осмотры должны проводиться с участием терапевта, оториноларинголога, дерматолога. Обязательными дополнительными методами исследования являются рентгенография органов грудной клетки, ФВД, определение лейкоцитарной формулы.
Медицинские противопоказания для работы в контакте с пылью растительного и животного происхождения те же, что и для работы с другими промышленными аэрозолями. Допол-нительным противопоказанием является наличие аллергических заболеваний.
Определение. «Легкое фермера» числится в списке профессиональных заболеваний и определяется как «легочное заболевание, вызываемое вдыханием пыли гнилого сена или других гнилых растительных веществ, и характеризуется симптомами и признаками, связанными с реакцией периферического отдела бронхолегочной системы, вызывающих нарушения газообмена» .
Заболевание было описано Cadham в 1924 г. в Канаде. Campbell в 1932 г. дал первое описание в Англии заболевания у рабочих фермы, имеющих дело с гнилым сеном, в Вестмерленде. Рентгенологические проявления и самое раннее описание легочной патологии при летальном исходе были предметом сообщений Fawcitt в 1935 г. и в 1938 г. . Следующим большим достижением было детальное описание легочной патологии на материале биопсий нескольких авторов . Открытие преципитинов к антигенам в гнилом сене, по сообщениям Pepys с сотрудниками в 1961 и 1962 гг. , подтвержденным Kobayashi , представили шаг вперед в понимании патогенеза заболевания и стимулировали интерес к заболеваемости. Это закончилось признанием «легкого фермера» профессиональным заболеванием в Англии, и с 1965 г. заболевшие им учитываются для пособий по профессиональным вредностям.
Пик заболеваемости «легким фермера» в Англии имеет место с января по март, когда запасы сена употребляются для корма зимой. Оно встречается чаще во влажных районах страны и заболеваемость выше после дождливого лета, когда труднее высушить сено. Сено хорошего качества содержит только около 16%; влаги и даже после длительного хранения в нем развивается сравнительно мало микрофлоры.
Но при заготовке влажного сена (с содержанием больше 29-34% воды ) повышение температуры (выше 60°) вызывает и способствует росту термофильных микроорганизмов, из которых актиномицеты имеют наиболее важное значение для развития «легкого фермера». Просеивание зерна плохого качества и подметание амбаров также связано с опасностью вдыхания продуктов гниения растений и может привести к клинической картине «легкого фермера». Примерная заболеваемость в Англии может быть до 1000 случаев за год всех степеней тяжести.
Патогенез. Объединенные исследования Исследовательской группы клинической иммунологии Британского медицинского исследовательского Совета и экспериментальной станции Rothamsted, проведенные Dr. Pepys и Dr. Gregory, соответственно определили, что должно подразумеваться под антигенным комплексом сена, вызывающим «легкое фермера» (СЛФ), а именно группа антигенов, которая появляется в сене только после нагревания и в которой основным компонентом являются термофильные актиномицеты. Обильными источниками СЛФ-антигена являются Mycropolyspora sp. (Thermopolyspora polyspora) и в меньшей степени Mocromonospora (Ther-moactinomyces) vulgaris . Подсчитано, что работающие с гнилым сеном могут поглощать 3/4 миллиона спор Micropolyspora sp. в минуту. Споры, имея лишь 1 мк в диаметре, попадают в альвеолы, где возникает основная патологическая тканевая реакция.
У 80% больных «легким фермера», вызванным гнилым сеном, были найдены преципитины к СФЛ-антигену; преципитины к другим актиномицетам были найдены еще у 2-3% . При действии других пылей, таких, как пыли ячменя и овса, у 50% больных находили преципитины СЛФ. Ясно, что с тех пор был найден целый ряд других источников антигена и проявления «легкого фермера» могут иметься без положительных серологических реакций. Таким образом, отрицательная реакция еще не исключает диагноза. У 17-18% находившихся в контакте, но без клинических признаков «легкого фермера», могут быть преципитины к СЛФ-антигену. Диагноз поэтому не основывается только на положительной серологической реакции, но необходимо учитывать также клинические и иммунологические данные .
Туманная лихорадка у рогатого скота может возникнуть после воздействия гнилого сена, и 71% пораженных животных при серологическом исследовании дает реакцию СЛФ .
Патологическая анатомия. Патологоанатомические проявления зависят от стадии заболевания, возможны все степени - от острой альвеолярно-интерстициальной реакции до диффузного легочного фиброза. Острая реакция характеризуется отеком и инфильтрацией стенок альвеол и интерстиция легкого лимфоцитами, плазматическими клетками и нейтрофилами . В процесс могут вовлекаться легочные сосуды. Повторный контакт приводит к появлению пятнистых очагов интерстициального фиброза, а иногда к диффузным кистозным изменениям.
Биопсия легких иногда выявляет диффузное узелковое поражение стенок альвеол и бронхиол повсюду в легочной паренхиме, в междольковых перегородках и в подплевральных отделах. Просвет пораженных бронхиол может быть закупорен воспалительным экссудатом. Узелок состоит из скопления бледных эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами и плазматическими клетками, а иногда гигантскими клетками, содержащими бледные прозрачные волокна, природа которых неизвестна.
При бронхоскопии в крупных бронхах отмечаются интенсивные застойные явления .
И Micropolyspora sp. , и Micromonospora vulgaris были выделены из материала биопсий легкого у больных «легким фермера».
Функциональные нарушения. Характер функциональных нарушений - это рестриктивная патология легких различной тяжести с выраженным нарушением диффузионной способности . Изменения включают уменьшение статического объема легких, жизненной емкости, диффузионной способности и статической податливости. Величина вентиляции при нагрузке повышается.
Функциональные нарушения обратимы на ранних стадиях заболевания, но повторный контакт может привести к стойкому поражению легких и дыхательной недостаточности. Нарушения диффузионной способности могут длительно удерживаться после рентгенологического рассасывания .
Клинические и рентгенологические проявления. Различают две главные группы: а) острую и подострую, б) хроническую. При классической острой форме имеют место одышка, озноб, лихорадка и кашель, возникающие внезапно после нескольких часов работы с гнилым сеном, свистящее дыхание нехарактерно. Мокрота скудная, изредка окрашена кровью. Цианоз иногда выражен даже в покое. Крепитация прослушивается по всему легкому. Рентгенограмма может быть без изменений или с милиарной очаговостью, особенно в средних и нижних зонах или, реже, в этих участках имеются более крупные, плохо очерченные тени.
Симптомы и рентгенологические изменения обычно спонтанно исчезают через 3-4 недели, но повторный контакт приводит к развитию подострой формы, при которой клинические и рентгенологические изменения исчезают значительно медленнее. В некоторых случаях заболевание переходит в хроническую фазу и развиваются тяжелая одышка при нагрузке и кашель. Рентгенологические проявления при хронической форме неспецифичны и обычно заключаются в разнородных тенях и картине сотовости. Смерть обычно связана с легочным сердцем с правосердечной недостаточностью. Эозинофилия в крови, мокроте и тканях нехарактерна для «легкого фермера», тогда как она часто встречается при астме и легочном аспергиллезе аллергического типа. Соответствующей кожной пробы для «легкого фермера» нет.
Дифференциальный диагноз. Хронический бронхит, эмфизема, астма, сотовое легкое, саркоидоз и легочный аспергиллез - все это следует учитывать. Диагноз «легкого фермера» основывается на анамнезе, клиническом обследовании, рентгенологических проявлениях, функциональном и рентгенологическом исследовании. Особое значение имеют отсроченное по отношению к контакту появление симптомов, милиарный тип рентгенографических изменений, выраженные нарушения диффузии и положительный преципитиновый тест с СЛФ.
Предупреждение и лечение. Адекватное высушивание сена, использование открытых силосных ям и усиленная вентиляция рабочих помещений - важные предупредительные мероприятия. Сенсибилизированных лиц следует предостерегать от дальнейшего контакта с гнилым сеном. При наличии единственного такого рабочего на ферме рекомендуется посоветовать ему переменить работу. Как уже было сказано, ношение маски не имеет большого значения. Лечение кортикостероидами в острых и подострых случаях иногда оказывает выраженный эффект.
